Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Hérnias da parede abdominal: hérnia de Richter

Gabarito: letra C. O diagnóstico mais provável é a hérnia de Richter, pois a paciente apresenta uma hérnia femoral encarcerada contendo apenas parte da circunferência da alça intestinal (parede antimesentérica), sem obstrução completa do trânsito — exatamente o que descreve o enunciado: alça delgada encarcerada no anel femoral, com parede espessada e edema, mas sem dilatação das alças proximais, associada à manutenção da eliminação de gases e fezes.

A hérnia de Richter é uma variação anatômica do encarceramento herniário em que apenas uma porção da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica) fica presa no anel herniário, poupando o lúmen. Por isso, o paciente pode não apresentar obstrução intestinal completa — o trânsito de gases e fezes permanece pérvio, mesmo com a alça comprometida. Essa é a chave do caso: a paciente tem náuseas, mas não tem vômitos nem interrupção da eliminação de gases e fezes, e a tomografia mostra uma alça encarcerada sem dilatação proximal. Esses achados são praticamente patognomônicos da hérnia de Richter.

O mecanismo fisiopatológico é interessante: o anel herniário femoral é estreito e rígido (delimitado medialmente pelo ligamento de Gimbernat e lateralmente pela veia ilíaca externa), o que favorece o encarceramento de apenas uma porção da parede intestinal. Como o lúmen não é completamente ocluído, o quadro clínico é insidioso — o paciente pode evoluir com isquemia e necrose da parede encarcerada sem sinais claros de obstrução, o que torna o diagnóstico desafiador e o atraso no tratamento perigoso. A hérnia de Richter é mais comum em mulheres idosas, justamente pela maior incidência de hérnias femorais nesse grupo.

Na prática, o que diferencia a hérnia de Richter das demais hérnias encarceradas é exatamente a ausência de obstrução completa: enquanto uma hérnia inguinal encarcerada clássica costuma cursar com dor, vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes (quadro obstrutivo franco), a hérnia de Richter pode apresentar apenas dor local e náuseas, com trânsito intestinal preservado. Essa apresentação "mascarada" é a grande armadilha — e é o que a banca explora nesta questão.

Guarde a fronteira entre os tipos de hérnia pelo conteúdo encarcerado e pelo grau de obstrução: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia inguinal indireta encarcerada ocorre através do anel inguinal interno, seguindo o trajeto do canal inguinal — acima do ligamento inguinal. A paciente tem uma massa abaixo do ligamento inguinal, o que localiza o defeito no anel femoral, não no canal inguinal. Além disso, a hérnia inguinal encarcerada clássica costuma cursar com obstrução intestinal completa (vômitos, distensão, parada de eliminação), o que não está presente. A localização anatômica é o erro específico desta alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia de Littré é aquela cujo conteúdo é um divertículo de Meckel. O enunciado não menciona divertículo de Meckel — descreve uma alça delgada encarcerada, sem especificar divertículo. Embora a hérnia de Littré também possa cursar sem obstrução completa (pois o divertículo é um apêndice cego), o dado de imagem fala em "alça delgada", não em divertículo. A alternativa confunde o conteúdo herniário: na hérnia de Richter, o conteúdo é parte da parede de uma alça; na de Littré, é um divertículo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hérnia de Richter é a encarceramento de apenas uma porção da parede intestinal (borda antimesentérica) no anel herniário, sem ocluir completamente o lúmen. Isso explica todos os achados: massa dolorosa e irreversível abaixo do ligamento inguinal (anel femoral), alça delgada com parede espessada e edema na tomografia, sem dilatação proximal (ausência de obstrução completa) e trânsito intestinal preservado (eliminação de gases e fezes mantida). A paciente idosa com hérnia femoral é o perfil clássico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hérnia obturadora ocorre através do forame obturador, na região medial da coxa, e não abaixo do ligamento inguinal. É uma hérnia rara, mais comum em mulheres idosas e debilitadas, e frequentemente se apresenta com dor na face medial da coxa (sinal de Howship-Romberg) e obstrução intestinal. A localização anatômica (forame obturador, não anel femoral) é o erro específico desta alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A linfadenite inguinal aguda é uma inflamação dos linfonodos inguinais, geralmente secundária a infecção no membro inferior, genitália ou períneo. Embora possa causar massa dolorosa na região inguinal, não explicaria o achado tomográfico de alça delgada encarcerada no anel femoral. A tomografia é o divisor de águas: a presença de alça intestinal no saco herniário afasta linfadenite. Além disso, a linfadenite costuma cursar com sinais flogísticos mais evidentes e frequentemente há porta de entrada infecciosa.

Gabarito: letra C — hérnia de Richter.