Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Trauma pancreático fechado: conduta no paciente estável

Gabarito: letra B. Em paciente hemodinamicamente estável com trauma pancreático grau II da AAST, sem lesão do ducto pancreático principal e sem extravasamento de contraste, a conduta inicial é o tratamento não operatório, com monitorização, reposição volêmica e controle de imagem para avaliar a evolução. A cirurgia imediata é reservada para instabilidade hemodinâmica ou lesão de ducto principal, e a drenagem percutânea não é indicada de rotina nesse cenário.

O trauma pancreático é uma lesão relativamente rara, ocorrendo em cerca de 1-2% dos traumas abdominais fechados, mas com morbimortalidade significativa. O mecanismo clássico é a compressão do pâncreas contra a coluna vertebral, como ocorre no impacto do volante em acidentes automobilísticos. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) gradua as lesões de I a V, sendo o grau II caracterizado por laceração sem envolvimento do ducto pancreático principal. A presença de lesão ductal é o fator mais importante na decisão terapêutica, pois lesões do ducto principal quase sempre requerem intervenção cirúrgica, enquanto lesões parenquimatosas sem comprometimento ductal podem ser manejadas conservadoramente.

No paciente estável, o tratamento não operatório é a conduta preferencial. Isso inclui monitorização em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva, reposição volêmica criteriosa, analgesia e acompanhamento com exames de imagem seriados (geralmente tomografia computadorizada) para detectar precocemente complicações como pseudocisto, abscesso ou sangramento tardio. A amilase elevada (480 U/L) é um marcador de lesão pancreática, mas não define a conduta isoladamente. A presença de líquido peripancreático discreto, sem extravasamento de contraste, é compatível com lesão grau II e não contraindica o manejo conservador.

A decisão entre tratamento operatório e não operatório no trauma pancreático depende de vários fatores: estabilidade hemodinâmica, grau da lesão pela AAST, integridade do ducto pancreático, presença de outras lesões associadas e a disponibilidade de recursos para monitorização. A laparotomia imediata é indicada em pacientes instáveis ou com sinais de peritonite, enquanto lesões de graus mais altos (III a V) ou com lesão ductal comprovada frequentemente necessitam de abordagem cirúrgica. A drenagem percutânea é uma opção para o tratamento de complicações como abscessos ou pseudocistos já formados, mas não é indicada como conduta inicial para líquido peripancreatico discreto.

A principal pegadinha desta questão é a tentação de operar todo trauma pancreático, quando na verdade a maioria das lesões de baixo grau em pacientes estáveis pode ser tratada de forma conservadora. A banca explora a confusão entre a necessidade de cirurgia para lesões ductais e a possibilidade de manejo não operatório para lesões parenquimatosas. O candidato deve lembrar que o grau da AAST e a integridade do ducto são os fatores decisivos, não a simples presença de laceração ou líquido peripancreático.

Guarde a fronteira entre o que indica cirurgia (instabilidade, lesão ductal, peritonite) e o que permite tratamento conservador (estabilidade, lesão parenquimatosa sem comprometimento ductal): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata não é indicada apenas pela presença de laceração pancreática e líquido peripancreático. O paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite e com lesão grau II sem comprometimento ductal — cenário que favorece o tratamento não operatório. A cirurgia imediata seria indicada em caso de instabilidade hemodinâmica, lesão do ducto pancreático principal ou outras lesões que exijam intervenção urgente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial mais adequada. O paciente estável com lesão pancreática grau II, sem lesão ductal e sem extravasamento de contraste deve ser submetido a tratamento não operatório, que inclui monitorização, reposição volêmica e controle de imagem para avaliar a evolução. Essa abordagem permite detectar precocemente complicações e converter para cirurgia se necessário, mas a maioria desses pacientes evolui bem sem intervenção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia profilática não é indicada de rotina no trauma pancreático fechado, e a decisão de operar não deve ser baseada apenas no aumento do leucograma em 24 horas. A indicação cirúrgica se baseia em critérios como instabilidade hemodinâmica, lesão ductal, peritonite ou falha do tratamento conservador com desenvolvimento de complicações. O leucograma é um parâmetro inespecífico e não deve ser o único gatilho para cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Liberar dieta via oral imediatamente não é adequado. Pacientes com trauma pancreático, mesmo de baixo grau, devem inicialmente permanecer em jejum para reduzir a estimulação pancreática e permitir a avaliação da evolução. A dieta deve ser reintroduzida gradualmente, conforme a melhora clínica e a resolução da dor. A analgesia é importante, mas não é a única medida — a monitorização e o controle de imagem são essenciais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea do líquido peripancreático não é indicada como conduta inicial. O líquido peripancreático discreto em lesão grau II geralmente é reabsorvido espontaneamente e não requer drenagem. A drenagem percutânea é reservada para o tratamento de coleções infectadas ou abscessos que não respondem ao tratamento clínico. A conduta inicial deve ser observação e monitorização, não intervenção.

Gabarito: letra B