Trauma duodenal: conduta cirúrgica
Gabarito: letra B. Em lesão duodenal transversal completa, com acometimento de aproximadamente 20% da circunferência e sem comprometimento da região ampolar, a conduta mais adequada é a sutura primária em dois planos com omentoplastia. A escolha do procedimento depende da extensão e da localização da lesão, sendo a duodenorrafia a opção preferencial para lesões pequenas e sem comprometimento da papila.
O trauma duodenal é uma lesão grave e de difícil manejo, frequentemente associada a outras lesões intra-abdominais. O duodeno é um órgão retroperitoneal, em íntimo contato com o pâncreas e com importantes estruturas vasculares, o que torna o diagnóstico e o tratamento desafiadores. A conduta cirúrgica é determinada por fatores como o grau da lesão, a extensão da circunferência acometida, a presença de lesões associadas e a estabilidade hemodinâmica do paciente.
A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) para lesões duodenais é fundamental para orientar a conduta. Lesões de graus I e II, que acometem menos de 50% da circunferência, são geralmente tratadas com sutura primária. Lesões de grau III, que acometem 50% a 75% da circunferência, podem ser tratadas com sutura primária ou com anastomose. Lesões de graus IV e V, que acometem mais de 75% da circunferência ou envolvem a ampola, geralmente requerem procedimentos mais complexos, como a exclusão duodenal ou a pancreaticoduodenectomia.
No caso apresentado, a lesão acomete apenas 20% da circunferência, sem comprometimento da região ampolar. Portanto, a sutura primária em dois planos é a conduta mais adequada. A omentoplastia, que consiste na aplicação de um retalho de omento sobre a sutura, é uma técnica que ajuda a proteger a linha de sutura e a prevenir vazamentos.
A escolha entre as diferentes opções cirúrgicas é um ponto crítico. A drenagem simples é insuficiente para lesões que necessitam de reparo. A derivação gástrica com exclusão duodenal (procedimento de Berne) é reservada para lesões mais complexas, como as que acometem mais de 50% da circunferência ou que envolvem a ampola. A duodenojejunostomia com loop em Y de Roux é uma opção para lesões extensas que não podem ser reparadas primariamente. A duodenorrafia primária associada a jejunostomia de alimentação pode ser considerada em casos selecionados, mas a sutura primária isolada é suficiente para lesões pequenas.
A banca explora a confusão entre as diferentes opções cirúrgicas, apresentando procedimentos mais complexos como se fossem a primeira escolha para qualquer lesão duodenal. É essencial saber que a sutura primária é o tratamento de escolha para a maioria das lesões duodenais, especialmente as pequenas e sem comprometimento da ampola.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A drenagem simples do espaço retroperitoneal é uma conduta inadequada para uma lesão duodenal completa. A drenagem pode ser um adjuvante, mas não é o tratamento definitivo. A lesão precisa ser reparada cirurgicamente para evitar vazamento de conteúdo intestinal e sepse.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A sutura primária em dois planos com omentoplastia é a conduta mais adequada para uma lesão duodenal que acomete apenas 20% da circunferência, sem comprometimento da região ampolar. A sutura primária é o tratamento de escolha para lesões pequenas, e a omentoplastia ajuda a proteger a linha de sutura.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A derivação gástrica com exclusão duodenal (procedimento de Berne) é um procedimento mais complexo, reservado para lesões duodenais extensas (geralmente grau III ou superior) ou com comprometimento da ampola. Para uma lesão pequena, como a do caso, esse procedimento é desnecessário e mais mórbido.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A duodenojejunostomia com loop em Y de Roux é uma opção para lesões duodenais extensas que não podem ser reparadas primariamente. Para uma lesão que acomete apenas 20% da circunferência, a sutura primária é suficiente e menos mórbida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A duodenorrafia primária associada a jejunostomia de alimentação pode ser considerada em casos selecionados, mas a sutura primária isolada é suficiente para lesões pequenas. A jejunostomia de alimentação não é necessária para uma lesão pequena, sem outras lesões associadas.
Gabarito: letra B