Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Hemoptise maciça: manejo emergencial

Gabarito: letra C. Na hemoptise maciça com instabilidade hemodinâmica e sangramento ativo, a conduta imediata é proteger a via aérea (intubação orotraqueal seletiva) e controlar o sangramento por meio de embolização arterial brônquica — a alternativa C. O racional é duplo: a intubação seletiva protege o pulmão não sangrante da inundação por sangue, e a embolização é o método de escolha para cessar a hemorragia, já que cerca de 70–80% das hemoptises originam-se das artérias brônquicas, conforme a literatura médica.

A hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica. Define-se como maciça quando o volume de sangue eliminado excede 100 a 600 mL em 24 horas, ou quando o paciente evolui com instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória — exatamente o caso do enunciado, que traz um paciente com FR de 32 irpm, FC de 128 bpm e PA de 90 × 60 mmHg. O ponto central é que a hemoptise maciça é uma emergência que ameaça a vida não tanto pela perda volêmica, mas sobretudo pela obstrução da via aérea por sangue: o paciente pode sufocar no próprio sangue. Por isso, a prioridade inicial no manejo é a proteção das vias aéreas, a ventilação e a estabilização hemodinâmica.

O sangramento na hemoptise maciça, em especial nas bronquiectasias, origina-se predominantemente da circulação brônquica — um sistema de alta pressão (pressão sistêmica) que irriga as vias aéreas. Cerca de 70–80% das hemoptises ocorrem nas artérias brônquicas. Essa origem anatômica explica por que a embolização arterial brônquica é o procedimento de escolha: ao ocluir seletivamente a artéria sangrante, interrompe-se o fluxo de alta pressão que alimenta a hemorragia. A intervenção é efetiva inicialmente em cerca de 85% dos casos, embora possa haver recorrência em até 20% dos pacientes em um ano de seguimento. Em casos refratários ou em certas etiologias, procedimentos cirúrgicos como lobectomias ou pneumectomias podem ser indicados para remover a fonte de sangramento.

O manejo da hemoptise maciça segue uma sequência lógica: primeiro, medidas de suporte (monitorização, acesso venoso, oxigênio suplementar); segundo, posicionamento do paciente com o lado sangrante para baixo (decúbito lateral do lado do sangramento), para proteger o pulmão contralateral; terceiro, assegurar via aérea patente, se necessário com intubação orotraqueal seletiva com cânula de duplo lúmen; quarto, ressuscitação volêmica e drogas vasopressoras se hipotenso; quinto, definir o sítio de sangramento com exames complementares; sexto, broncoscopia para identificar e interromper o sangramento; sétimo, arteriografia com embolização; e, por fim, cirurgia pulmonar em casos refratários. A alternativa C combina os passos 3 e 7 (na prática, a embolização é realizada antes da cirurgia), sendo a conduta imediata mais adequada para controle do sangramento ativo.

A pegadinha central desta questão é a ordem de prioridades. O candidato pode ser tentado a escolher a angiotomografia (alternativa E) para planejar a intervenção, mas em um paciente instável com sangramento ativo, o exame de imagem não é a conduta imediata — primeiro se estabiliza e se controla o sangramento. Da mesma forma, a toracotomia (alternativa B) é reservada para casos refratários à embolização, não sendo a primeira escolha. A radioterapia (alternativa A) não tem papel no controle agudo da hemoptise maciça. E o decúbito lateral (alternativa D) é uma medida de suporte, não o controle definitivo do sangramento. Guarde a sequência: proteger via aérea → estabilizar → identificar fonte → embolizar → cirurgia se refratário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia hemostática emergencial não é indicada no manejo agudo da hemoptise maciça. A radioterapia é uma modalidade terapêutica para neoplasias, com efeito hemostático tardio, e não tem papel no controle imediato de sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica. O paciente precisa de intervenção rápida e efetiva, não de um tratamento que demora dias ou semanas para produzir efeito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracotomia exploradora bilateral imediata não é a conduta de primeira linha. A cirurgia pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) é reservada para casos refratários à embolização arterial brônquica ou para etiologias específicas que não respondem a medidas menos invasivas. Além disso, uma toracotomia exploradora bilateral é um procedimento extremamente invasivo e não é a abordagem padrão para hemoptise maciça, que tem na embolização o método de escolha.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intubação orotraqueal seletiva e a embolização arterial brônquica são as condutas imediatas mais adequadas. A intubação seletiva (idealmente com cânula de duplo lúmen) protege a via aérea, isolando o pulmão sangrante e evitando que o sangue inunde o pulmão contralateral, o que é a principal causa de morte na hemoptise maciça. A embolização arterial brônquica é o procedimento de escolha para controle do sangramento, pois a maioria das hemoptises maciças origina-se das artérias brônquicas, que são de alta pressão. A combinação dessas duas medidas aborda simultaneamente a proteção da via aérea e o controle da hemorragia, sendo a conduta imediata mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O posicionamento em decúbito lateral direito é uma medida de suporte, não o controle definitivo do sangramento. A lógica do decúbito lateral é posicionar o lado sangrante para baixo, de modo que o sangue seja drenado para o pulmão afetado e não inunde o pulmão contralateral. No entanto, o enunciado não especifica o lado do sangramento, e essa medida isolada não é suficiente para controlar uma hemoptise maciça com instabilidade hemodinâmica. É um passo do manejo, mas não a conduta imediata mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiotomografia de tórax para planejamento intervencionista não é a conduta imediata em um paciente instável com sangramento ativo. A tomografia é um exame que demanda tempo e pode atrasar a intervenção. Em pacientes com hemoptise maciça e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é proteger a via aérea e controlar o sangramento, não realizar exames de imagem. A angiotomografia pode ser útil em pacientes estáveis para planejar a embolização, mas não é a conduta imediata no cenário descrito.

Gabarito: letra C — intubação orotraqueal seletiva e embolização arterial brônquica.