Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2026

Polipose Adenomatosa Familiar (FAP): genética, quadro clínico e manejo

Gabarito: letra B. A quimioprofilaxia com AINEs ou inibidores de COX-2 pode levar à regressão dos pólipos, mas não substitui a necessidade de colectomia profilática, pois a cirurgia é o único tratamento que efetivamente previne o câncer colorretal nesses pacientes. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a apresentação clínica, a genética e o rastreamento da doença.

A polipose adenomatosa familiar (FAP) é uma síndrome de predisposição hereditária ao câncer colorretal, responsável por cerca de 1% de todos os casos dessa neoplasia. A forma clássica é causada por mutação germinativa autossômica dominante no gene APC (adenomatous polyposis coli), localizado no cromossomo 5. A doença se caracteriza pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no cólon, que começam a se formar durante a adolescência e, sem intervenção, evoluem invariavelmente para adenocarcinoma colorretal, geralmente antes dos 40 anos. O risco cumulativo de câncer colorretal em pacientes com FAP não tratada é de aproximadamente 100%.

O diagnóstico é clínico-endoscópico: a presença de mais de 100 pólipos adenomatosos no cólon é praticamente diagnóstica. A confirmação genética é feita pela identificação de mutação no gene APC em cerca de 70-80% dos casos; os demais podem ter mutação no gene MUTYH (herança autossômica recessiva, fenótipo atenuado) ou mutação de novo no APC (cerca de 20-30% dos casos, sem história familiar). A FAP atenuada (AFAP) apresenta menos pólipos (10 a 100) e início mais tardio, mas também confere risco elevado de câncer.

O manejo é essencialmente cirúrgico. A colectomia profilática é indicada na maioria dos pacientes, geralmente na segunda ou terceira década de vida, dependendo da carga polipoide e da idade. A quimioprofilaxia com AINEs (como sulindaco) ou inibidores seletivos de COX-2 (como celecoxibe) demonstrou em estudos capacidade de reduzir o número e o tamanho dos pólipos, mas não elimina o risco de câncer e não substitui a cirurgia. Esses agentes são utilizados como adjuvantes, especialmente em pacientes com AFAP ou em situações em que a cirurgia é adiada.

A principal causa de morte por câncer em pacientes com FAP submetidos a proctocolectomia total é o adenocarcinoma de duodeno (e região periampular), não o GIST. O risco de câncer duodenal nesses pacientes é de 4-12%, e por isso a vigilância endoscópica alta (esofagogastroduodenoscopia) é parte fundamental do seguimento. Outras manifestações extracolônicas incluem tumores desmoides, osteomas, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (CHRPE) e carcinoma de tireoide.

O rastreamento de familiares de primeiro grau deve ser iniciado precocemente, geralmente aos 10-12 anos de idade, com sigmoidoscopia ou colonoscopia anual, pois os pólipos começam a surgir na adolescência. Iniciar aos 40 anos seria tardio e permitiria o desenvolvimento de câncer. A colonoscopia é preferida por permitir a avaliação completa do cólon e a polipectomia.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir a FAP com outras síndromes hereditárias (como a síndrome de Lynch, que é não polipose e causada por genes de reparo do DNA) e com a apresentação clínica de pólipos esporádicos. Guarde bem as características distintivas: FAP = gene APC, herança dominante, centenas a milhares de pólipos, início na adolescência, colectomia profilática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apresentação típica da FAP envolve centenas a milhares de pólipos adenomatosos, não 10 a 50. O número de 10 a 50 pólipos é mais compatível com a FAP atenuada (AFAP) ou com polipose associada ao MUTYH. Além disso, os pólipos começam a se formar durante a adolescência, não em torno dos 30 anos. A alternativa confunde a forma clássica com a atenuada e atrasa o início do quadro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A quimioprofilaxia com AINEs ou inibidores de COX-2 pode levar à regressão dos pólipos, mas não substitui a necessidade de colectomia profilática. Estudos demonstraram que esses agentes reduzem o número e o tamanho dos pólipos, mas não eliminam o risco de câncer colorretal. A colectomia profilática permanece como o único tratamento que previne efetivamente a malignização. A alternativa está correta ao afirmar que a quimioprofilaxia é adjuvante, não curativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Em pacientes submetidos a proctocolectomia total, a principal causa de mortalidade por câncer é o adenocarcinoma de duodeno (e região periampular), não o GIST de duodeno. O GIST (tumor estromal gastrointestinal) é uma neoplasia mesenquimal rara, não associada à FAP. A vigilância endoscópica alta é essencial para detectar precocemente o câncer duodenal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A maioria dos casos de FAP é causada por mutações no gene APC, com herança autossômica dominante. Mutações de novo no APC ocorrem em cerca de 20-30% dos casos, mas não são a maioria. O gene MSH6 está associado à síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não polipose), que tem herança autossômica dominante, não recessiva. A alternativa mistura genes e padrões de herança de síndromes diferentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O rastreamento para familiares de primeiro grau deve ser iniciado aos 10-12 anos de idade, com colonoscopia anual, pois os pólipos começam a surgir na adolescência. Iniciar aos 40 anos seria tardio e permitiria o desenvolvimento de câncer. A colonoscopia deve ser anual, não a cada cinco anos, devido à rápida progressão para malignidade.

Gabarito: letra B