Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria - Especialidade: Neonatologia
Sara, 4 anos, sexo feminino, é trazida pela mãe ao pronto-socorro devido a surgimento de manchas vermelhas no corpo. Segundo ela, a criança vem apresentando quadro de febre intermitente há cerca de 2 semanas, associada a dor persistente em membros inferiores. Há 2 dias, a mãe notou o surgimento das lesões de pele. Criança com vacinação em dia e sem antecedentes patológicos dignos de nota. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, descorada, com fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo, além da presença de petéquias e hematomas em membros inferiores. Realizados exames iniciais que evidenciaram Hb: 6,9; Ht: 21%; 45.000 leucócitos (aguardando confirmação de diferencial); 35.000 plaquetas.Qual é o exame indicado para confirmação da principal hipótese diagnóstica nesse cenário?
ATomografia de abdome.
BMielograma.
CDetecção de antígeno NS1.
DSorologia para hepatites virais.
EEletroforese de hemoglobina.
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GabaritoB — Mielograma.
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Leucemia Linfoblástica Aguda na Infância: Diagnóstico
Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — febre prolongada, dor óssea, palidez, hepatoesplenomegalia, petéquias, anemia, leucocitose e plaquetopenia — é altamente sugestivo de leucemia aguda, e o exame que confirma o diagnóstico é o mielograma (aspirado de medula óssea), que demonstra a infiltração medular por blastos. As demais alternativas investigam outras hipóteses que não explicam o conjunto de achados.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais comum na infância, com pico de incidência entre 2 e 5 anos — exatamente a faixa etária da paciente. Ela resulta da proliferação clonal de precursores linfoides (linfoblastos) na medula óssea, que substituem as células hematopoéticas normais. É essa substituição que explica todos os achados do caso:
Anemia (Hb 6,9 g/dL): a infiltração medular suprime a eritropoese, causando palidez e cansaço.
Trombocitopenia (35.000/mm³): a supressão da megacariocitopoese leva a petéquias e hematomas.
Leucocitose (45.000/mm³): reflete a proliferação dos blastos leucêmicos no sangue periférico.
Hepatoesplenomegalia: ocorre por infiltração leucêmica de fígado e baço.
Dor óssea e febre: a dor decorre da infiltração do periósteo e da expansão medular; a febre pode ser devida à liberação de citocinas ou a infecções associadas.
O diagnóstico definitivo de leucemia aguda é feito pela análise da medula óssea. O mielograma (aspirado medular) permite a avaliação morfológica, citoquímica e imunofenotípica dos blastos, sendo o exame inicial de escolha. A biópsia de medula óssea complementa quando o aspirado é seco ou para avaliar celularidade e fibrose. A confirmação da linhagem (B, T ou mieloide) e a estratificação de risco dependem de exames adicionais como imunofenotipagem por citometria de fluxo, citogenética e biologia molecular — mas todos partem da amostra obtida pelo mielograma.
A banca explora aqui a confusão entre o exame que confirma a hipótese principal e exames que investigam diagnósticos diferenciais. O raciocínio clínico deve partir da hipótese mais provável — leucemia aguda — e escolher o exame que a confirma diretamente. Vamos analisar cada alternativa.
1Identificar a síndrome
2Listar as causas
3Escolher o exame que diferencia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A tomografia de abdome não tem papel no diagnóstico de leucemia. Ela poderia ser útil para estadiamento de linfomas ou avaliação de massas abdominais, mas não confirma a infiltração medular que caracteriza a leucemia. A hepatoesplenomegalia já é evidente ao exame físico e não requer TC para o diagnóstico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O mielograma é o exame indicado para confirmar a suspeita de leucemia aguda. Ele demonstra a presença de blastos na medula óssea (≥ 20-25% da celularidade, conforme critérios da OMS), permitindo o diagnóstico morfológico e a base para estudos complementares. No caso, a associação de anemia, trombocitopenia, leucocitose, hepatoesplenomegalia e dor óssea em criança pequena é clássica de LLA, e o mielograma é o passo diagnóstico imediato.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A detecção do antígeno NS1 é o exame para diagnóstico de dengue. Embora a dengue possa causar febre, petéquias e plaquetopenia, não explica a anemia grave, a leucocitose expressiva, a hepatoesplenomegalia importante nem a dor óssea persistente por duas semanas. O quadro é de doença infiltrativa medular, não de arbovirose.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A sorologia para hepatites virais investiga hepatite aguda, que cursa com icterícia e elevação de transaminases — achados ausentes no caso. A hepatoesplenomegalia isolada não justifica essa investigação como primeira hipótese, e as alterações hematológicas (anemia + plaquetopenia + leucocitose) não são explicadas por hepatite.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A eletroforese de hemoglobina é o exame para diagnóstico de hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias). Embora a paciente esteja anêmica, a associação com leucocitose, plaquetopenia, hepatoesplenomegalia e dor óssea não é compatível com hemoglobinopatia, que cursaria com anemia hemolítica (icterícia, esplenomegalia, reticulocitose) sem a pancitopenia ou a leucocitose observadas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca oferece exames que investigam diagnósticos diferenciais plausíveis (dengue, hepatite, hemoglobinopatia) para confundir o candidato. O erro clássico é focar em um único achado — como a plaquetopenia, que sugere dengue — em vez de analisar o conjunto: anemia + leucocitose + plaquetopenia + hepatoesplenomegalia + dor óssea em criança pequena aponta fortemente para leucemia aguda, e o mielograma é o exame que fecha o diagnóstico. Na dúvida, lembre-se: pancitopenia ou bicitopenia com blastos no sangue periférico em criança = leucemia até prova em contrário.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de hematologia pediátrica, monte o raciocínio em etapas: (1) identifique a síndrome — anemia + sangramento + infecção + infiltração (hepatoesplenomegalia, dor óssea) = síndrome de insuficiência medular; (2) liste as causas — leucemia, aplasia, mielodisplasia; (3) escolha o exame que diferencia — mielograma. Esse fluxo resolve a maioria das questões sobre o tema.