Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Cardiopatias congênitas com shunt esquerda-direita e insuficiência cardíaca

Gabarito: letra D. O defeito do septo interventricular (CIV) é a cardiopatia congênita mais associada à insuficiência cardíaca por ser um shunt esquerda-direita, que sobrecarrega a circulação pulmonar e o coração esquerdo. As demais alternativas são cardiopatias cianóticas (com shunt direita-esquerda) ou obstrutivas, que não se encaixam no padrão descrito.

As cardiopatias congênitas são malformações estruturais do coração presentes desde o nascimento. Elas podem ser classificadas de várias formas, mas uma das mais importantes para a prática clínica é quanto à presença ou não de cianose e ao tipo de shunt (comunicação anormal entre circulações). O shunt esquerda-direita ocorre quando o sangue oxigenado do lado esquerdo do coração (ou da aorta) passa para o lado direito (ou para a artéria pulmonar), aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar. Esse aumento de fluxo sobrecarrega o ventrículo direito e, principalmente, o átrio e ventrículo esquerdos, que precisam bombear um volume maior de sangue. Com o tempo, essa sobrecarga volumétrica leva à dilatação das câmaras e à insuficiência cardíaca congestiva.

As principais cardiopatias com shunt esquerda-direita são: comunicação interventricular (CIV), comunicação interatrial (CIA), persistência do canal arterial (PCA) e defeito do septo atrioventricular (DSAV). A CIV é a mais comum e a que mais frequentemente causa insuficiência cardíaca na infância, especialmente quando o defeito é grande. O sangue passa do ventrículo esquerdo (alta pressão) para o ventrículo direito (baixa pressão) durante a sístole, aumentando o fluxo pulmonar. Isso causa sobrecarga de volume no átrio esquerdo e no ventrículo esquerdo, que precisam bombear um volume extra para manter o débito cardíaco. Os sintomas de insuficiência cardíaca (taquipneia, taquicardia, dificuldade alimentar, sudorese, baixo ganho de peso) aparecem tipicamente entre 1 e 4 meses de vida, quando a resistência vascular pulmonar cai e o shunt se torna mais significativo.

Por outro lado, as cardiopatias cianóticas são aquelas em que há shunt direita-esquerda, ou seja, sangue venoso (não oxigenado) passa para a circulação sistêmica sem passar pelos pulmões, causando cianose central. Exemplos clássicos são a tetralogia de Fallot, a atresia tricúspide, a transposição das grandes artérias e a anomalia de Ebstein. Já as cardiopatias obstrutivas, como a estenose pulmonar, dificultam a saída do sangue do ventrículo direito, mas não causam shunt.

A pegadinha desta questão está em associar "insuficiência cardíaca" apenas a cardiopatias que cursam com cianose. O candidato pode ser tentado a escolher a tetralogia de Fallot, que é a cardiopatia congênita cianótica mais conhecida, mas ela não é a mais associada à insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é uma complicação típica dos shunts esquerda-direita, e a CIV é o exemplo mais representativo.

Guarde esta distinção: shunt esquerda-direita → hiperfluxo pulmonar → insuficiência cardíaca; shunt direita-esquerda → cianose. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anomalia de Ebstein é uma cardiopatia cianótica, caracterizada pelo deslocamento da valva tricúspide para o ventrículo direito, com atrialização do ventrículo direito. Não há shunt esquerda-direita; o problema é estrutural da valva tricúspide, cursando com regurgitação e, em casos graves, cianose por shunt direita-esquerda através do forame oval. Não é uma das principais causas de insuficiência cardíaca por shunt esquerda-direita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A atresia de tricúspide é uma cardiopatia cianótica, na qual a valva tricúspide não se forma, impedindo a passagem de sangue do átrio direito para o ventrículo direito. O sangue precisa desviar-se através de um defeito do septo atrial (shunt direita-esquerda obrigatório) para chegar ao ventrículo esquerdo. É uma cardiopatia cianótica, não um shunt esquerda-direita.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tetralogia de Fallot é a cardiopatia cianótica mais comum, composta por quatro alterações: comunicação interventricular, estenose pulmonar, dextroposição da aorta e hipertrofia ventricular direita. O shunt é predominantemente direita-esquerda (sangue venoso passa para a aorta), causando cianose. Embora possa haver insuficiência cardíaca em algumas fases, não é a cardiopatia mais associada a essa complicação, e o mecanismo principal não é o shunt esquerda-direita.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A comunicação interventricular (CIV) é o exemplo clássico de shunt esquerda-direita. O sangue oxigenado do ventrículo esquerdo passa para o ventrículo direito durante a sístole, aumentando o fluxo pulmonar e sobrecarregando o coração esquerdo. É a cardiopatia congênita mais associada à insuficiência cardíaca na infância, especialmente quando o defeito é grande. Os sintomas de insuficiência cardíaca (taquipneia, taquicardia, dificuldade alimentar, sudorese, baixo ganho de peso) aparecem tipicamente entre 1 e 4 meses de vida, quando a resistência vascular pulmonar cai e o shunt se torna mais significativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose pulmonar é uma cardiopatia obstrutiva, que dificulta a saída de sangue do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Não há shunt entre as circulações. O ventrículo direito sofre sobrecarga de pressão (hipertrofia), mas não há hiperfluxo pulmonar. A insuficiência cardíaca, quando ocorre, é por disfunção ventricular direita, não por shunt esquerda-direita.

Gabarito: letra D