Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Celulite orbitária em pediatria: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. O quadro clínico — edema e hiperemia periocular com comprometimento da motilidade ocular, febre e pródromos de infecção de vias aéreas superiores — é clássico de celulite orbitária, uma emergência que exige internação hospitalar, tomografia de órbita para avaliar complicações intracranianas e antibioticoterapia endovenosa empírica com cobertura para os agentes mais comuns, incluindo Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, sendo a ceftriaxone uma escolha adequada. As demais alternativas falham em pelo menos um dos três pilares da conduta: internação, exame de imagem e antibiótico endovenoso.

A celulite orbitária é uma infecção dos tecidos moles localizados atrás do septo orbitário, que separa a órbita das pálpebras. Ela se distingue da celulite pré-septal, que é uma infecção mais superficial, anterior ao septo, e que geralmente não compromete a função ocular. A distinção é crucial porque a celulite orbitária é uma emergência médica, com risco de complicações graves como abscesso orbitário, trombose do seio cavernoso, meningite e perda visual permanente, enquanto a celulite pré-septal, na maioria dos casos, pode ser tratada ambulatorialmente com antibióticos orais.

O diagnóstico diferencial entre as duas condições é fundamentalmente clínico. Na celulite pré-septal, o edema e a hiperemia são limitados às pálpebras, sem comprometimento da visão, da motilidade ocular ou presença de proptose. Na celulite orbitária, além do edema palpebral, há sinais de comprometimento do conteúdo orbitário: dor à movimentação ocular, oftalmoplegia (paralisia ou fraqueza dos músculos oculares), proptose (protusão do globo ocular), diminuição da acuidade visual e, em casos mais avançados, febre alta e toxemia. O caso de Henrique apresenta exatamente esses sinais de alarme: "comprometimento de motilidade ocular" e febre, o que direciona o diagnóstico para celulite orbitária.

A principal via de contágio é a extensão direta de uma infecção dos seios paranasais, especialmente o seio etmoidal, que é fino e está em estreita relação com a órbita. A história de tosse, coriza e secreção amarelada por 10 dias, seguida do aparecimento do edema periocular, é típica dessa sequência: uma rinossinusite bacteriana que se complica com celulite orbitária. O gotejamento pós-nasal observado na oroscopia reforça a suspeita de sinusite como foco primário.

A conduta diante de uma celulite orbitária é sempre a internação hospitalar. O paciente necessita de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, com cobertura para os patógenos mais comuns: Staphylococcus aureus (incluindo MRSA em áreas de alta prevalência), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e anaeróbios. A ceftriaxone, uma cefalosporina de terceira geração, é uma escolha adequada por sua cobertura contra pneumococo e estreptococos, além de boa penetração no sistema nervoso central, sendo frequentemente associada a um agente antiestafilocócico, como a oxacilina ou vancomicina, dependendo da gravidade e da epidemiologia local. A alternativa E, que propõe internação, tomografia de órbita e ceftriaxone endovenoso, é a mais completa e correta.

A tomografia computadorizada de órbita é o exame de imagem de escolha para avaliar a extensão da infecção, identificar a presença de abscessos subperiosteais ou orbitários e guiar a necessidade de drenagem cirúrgica. A radiografia de seios da face, embora possa mostrar opacidade dos seios, é um exame inferior à tomografia para avaliar as complicações orbitárias e intracranianas, sendo inadequada como exame inicial na suspeita de celulite orbitária. A escolha do antibiótico também é um ponto crítico: a oxacilina, isoladamente, não cobre os estreptococos e o pneumococo de forma tão abrangente quanto a ceftriaxone, sendo mais apropriada como agente adjuvante antiestafilocócico.

A alternativa A, que propõe alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial, é completamente inadequada e perigosa, pois ignora a gravidade do quadro e o risco de complicações. A alternativa B, com alta e antibiótico oral, também é incorreta, pois a celulite orbitária requer antibioticoterapia endovenosa e monitoramento hospitalar. As alternativas C e D, embora proponham internação, erram na escolha do exame de imagem (radiografia em vez de tomografia) ou na escolha do antibiótico (oxacilina isolada, sem cobertura adequada para os agentes mais comuns).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial é uma conduta perigosa e inadequada para um quadro de celulite orbitária. O paciente apresenta sinais de alarme (comprometimento da motilidade ocular e febre) que indicam infecção retroseptal, uma emergência que exige internação para antibioticoterapia endovenosa e monitoramento. A conduta ambulatorial seria aceitável apenas para celulite pré-septal leve, sem sinais de comprometimento orbitário, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alta hospitalar com amoxicilina + clavulanato via oral e sintomáticos também é inadequada. Embora a amoxicilina-clavulanato seja um antibiótico de amplo espectro, a via oral não garante níveis teciduais adequados na órbita e não é a conduta recomendada para celulite orbitária, que exige antibioticoterapia endovenosa. Além disso, a alternativa ignora a necessidade de internação e de exames de imagem para avaliar complicações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A internação hospitalar é correta, mas a radiografia de seios da face é um exame inadequado para avaliar a celulite orbitária. A radiografia tem baixa sensibilidade para detectar abscessos orbitários ou complicações intracranianas, sendo a tomografia computadorizada o exame de escolha. Além disso, a oxacilina isolada não é a melhor escolha empírica, pois não cobre adequadamente Streptococcus pneumoniae e outros agentes comuns, sendo mais apropriada como adjuvante antiestafilocócico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A internação hospitalar e a tomografia de órbita estão corretas, mas a prescrição de oxacilina via endovenosa isolada é inadequada. A oxacilina tem boa cobertura para Staphylococcus aureus sensível à meticilina, mas não cobre adequadamente Streptococcus pneumoniae e outros estreptococos, que são agentes comuns na celulite orbitária de origem sinusal. A ceftriaxone, por sua cobertura mais ampla, é a escolha mais adequada como monoterapia empírica inicial.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A internação hospitalar, a tomografia de órbita e a prescrição de ceftriaxone via endovenosa constituem a conduta correta para celulite orbitária. A internação é necessária para monitoramento e antibioticoterapia endovenosa; a tomografia é o exame de imagem de escolha para avaliar a extensão da infecção e complicações; e a ceftriaxone é uma cefalosporina de terceira geração com cobertura adequada para os agentes mais comuns, incluindo Streptococcus pneumoniae e estreptococos, sendo uma escolha apropriada para o tratamento empírico inicial.

A regra de ouro para a prova: diante de edema periocular com comprometimento da motilidade ocular, proptose ou dor à movimentação ocular, pense em celulite orbitária e aja com urgência — internação, tomografia de órbita e antibiótico endovenoso de amplo espectro. A confusão com celulite pré-septal é o erro mais comum, e o sinal que as separa é justamente o comprometimento da função ocular.

Gabarito: letra E