Questão de Biologia — Eritrograma — VUNESP 2024

Anemia megaloblástica: o diagnóstico pelo hemograma

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hemoglobina baixa, VCM aumentado (macrocitose), neutrófilos hipersegmentados e corpúsculos de Howell-Jolly — é a assinatura clássica da anemia megaloblástica, causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que compromete a síntese de DNA e produz eritrócitos grandes e imaturos. O VCM elevado (>100 fL) é o índice que separa as anemias macrocíticas das microcíticas (ferropriva, talassemia) e normocíticas (aplástica, hemolítica), e a hipersegmentação neutrofílica é um marcador precoce e específico da megaloblastose.

A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica (VCM > 100 fL) causada pela deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou de ácido fólico (folato). Esses nutrientes são essenciais para a síntese de timidina, um dos nucleotídeos do DNA. Sem eles, a divisão celular fica prejudicada, especialmente em tecidos de rápida renovação, como a medula óssea. O resultado é uma eritropoese ineficaz: os precursores eritroides crescem, mas não conseguem dividir-se adequadamente, gerando hemácias grandes (macrocíticas), com membrana frágil e vida curta. A hemoglobina cai porque a produção de células funcionais é insuficiente.

O hemograma é a ferramenta central para o diagnóstico. O VCM (volume corpuscular médio) é o principal índice de classificação: valores acima de 100 fL indicam macrocitose. Na anemia megaloblástica, o VCM costuma estar bastante elevado, frequentemente acima de 110 fL. A hipersegmentação dos neutrófilos (núcleo com 5 ou mais lobos) é um achado precoce e muito específico, refletindo o mesmo defeito de divisão celular que afeta a linhagem granulocítica. Os corpúsculos de Howell-Jolly são restos de DNA nuclear presentes nas hemácias, que aparecem quando o baço não consegue removê-los — o que ocorre na megaloblastose por disfunção esplênica funcional ou por asplenia, mas também pode ser visto em outras anemias com eritropoese ineficaz.

A distinção entre as anemias é feita principalmente pelo VCM e pelo RDW. A anemia ferropriva é microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica, por deficiência de ferro. A anemia aplástica é normocítica (VCM normal) com pancitopenia e reticulócitos baixos. A anemia hemolítica é normocítica ou levemente macrocítica, com reticulocitose e aumento de bilirrubina indireta. A anemia de Fanconi é uma anemia aplástica hereditária, com pancitopenia e malformações congênitas. A tabela abaixo resume a classificação pelo VCM:

A pegadinha da banca está em associar o VCM aumentado a outras anemias. A anemia hemolítica pode ter VCM discretamente aumentado, mas não apresenta neutrófilos hipersegmentados nem corpúsculos de Howell-Jolly como achados centrais — o que a caracteriza é a reticulocitose e a hiperbilirrubinemia indireta. A anemia aplástica tem VCM normal ou levemente aumentado, mas cursa com pancitopenia, sem hipersegmentação neutrofílica. A anemia ferropriva é o oposto: microcítica e hipocrômica. A anemia de Fanconi é uma forma hereditária de aplasia, com VCM normal e malformações congênitas.

Guarde o critério decisivo: VCM aumentado + neutrófilos hipersegmentados = anemia megaloblástica. É essa combinação que separa a letra D das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia aplástica é caracterizada por pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia) com VCM normal ou discretamente aumentado, mas sem neutrófilos hipersegmentados. A medula óssea é hipocelular, com redução de todas as linhagens. O quadro descrito no enunciado aponta para macrocitose com sinais de eritropoese ineficaz, não para aplasia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anemia de Fanconi é uma anemia aplástica hereditária, com pancitopenia, VCM normal e malformações congênitas (polegares anormais, baixa estatura, manchas café-com-leite). Não apresenta neutrófilos hipersegmentados nem corpúsculos de Howell-Jolly como achados típicos. O nome "Fanconi" pode confundir, mas o mecanismo é de aplasia medular, não de megaloblastose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica é normocítica (VCM 80–100 fL) e cursa com reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e LDH. Embora possa haver macrocitose discreta, os neutrófilos hipersegmentados e os corpúsculos de Howell-Jolly não são achados característicos. O VCM elevado do enunciado, associado à hipersegmentação, aponta para defeito de maturação nuclear, não para destruição periférica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia megaloblástica é a única que reúne todos os achados: hemoglobina baixa, VCM aumentado (>100 fL), neutrófilos hipersegmentados e corpúsculos de Howell-Jolly. A deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico compromete a síntese de DNA, gerando hemácias grandes e imaturas e neutrófilos com núcleo hiperlobulado. Os corpúsculos de Howell-Jolly aparecem pela eritropoese ineficaz e pela disfunção esplênica funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva é microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica, com RDW aumentado, poiquilocitose e, em casos avançados, coiloníquia e queilite angular. O VCM está diminuído, não aumentado, e não há neutrófilos hipersegmentados nem corpúsculos de Howell-Jolly. É a anemia mais prevalente, mas o quadro laboratorial descrito é o oposto do que ela produz.

Gabarito: letra D