Questão de Medicina — Nefrologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Anemia na doença renal crônica: fisiopatologia e causas

Gabarito: ERRADO. A anemia da doença renal crônica (DRC) não ocorre predominantemente por deficiência nutricional de ferro; sua principal causa é a produção renal insuficiente de eritropoetina (EPO), hormônio que estimula a eritropoiese na medula óssea. A deficiência de ferro é um fator contribuinte e agravante, especialmente em hemodiálise, mas não é o mecanismo predominante — como reconhece o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde sobre anemia na DRC.

A anemia é uma complicação frequente e grave da DRC, presente em até 90% dos pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 25–30 mL/min/1,73 m². Sua fisiopatologia é multifatorial, mas o elo central é a perda progressiva de néfrons, que reduz a síntese de eritropoetina. Sem EPO suficiente, a medula óssea não produz glóbulos vermelhos na quantidade adequada, instalando-se uma anemia normocítica e normocrômica (VCM normal), típica da insuficiência renal. Outros mecanismos incluem: menor meia-vida eritrocitária (hemólise leve), alterações de membrana secundárias à uremia, hiperparatireoidismo secundário e a chamada anemia da inflamação crônica, com elevação da hepcidina e sequestro de ferro nos macrófagos.

A deficiência de ferro, por sua vez, é comum na DRC avançada e resulta de combinação de fatores: redução da ingesta dietética, diminuição da absorção intestinal e aumento das perdas sanguíneas — em hemodiálise, estima-se perda média de 2 g de ferro por ano só pelo método dialítico. Por isso, a avaliação dos estoques de ferro (ferritina, saturação de transferrina) é obrigatória antes e durante o tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese (alfaepoetina). A deficiência de ferro ou sua reduzida disponibilidade é a principal causa de falha terapêutica à alfaepoetina — mas isso não a torna a causa predominante da anemia em si.

A distinção que importa: na DRC, a anemia é primariamente hipoproliferativa por deficiência de EPO; a carência de ferro é um fator agravante e comorbidade frequente, não o mecanismo etiológico principal. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa anemia a deficiência de ferro (a causa mais comum de anemia na população geral) acaba marcando "certo", ignorando a especificidade da DRC. Guarde a hierarquia: EPO → principal causa; ferro → fator contribuinte e alvo terapêutico.

Item — ❌ ERRADO

A afirmativa está incorreta porque inverte a hierarquia causal. Na DRC, a anemia decorre predominantemente da produção renal reduzida de eritropoetina, e não de deficiência nutricional de ferro. O próprio protocolo do Ministério da Saúde afirma que "na maioria dos casos, a anemia decorre primariamente da produção renal reduzida de eritropoetina". A deficiência de ferro é um fator associado e agravante, especialmente em hemodiálise, mas não é a causa predominante. A anemia da DRC costuma ser normocítica e normocrômica, padrão que só se torna microcítica se houver deficiência de ferro ou vitaminas associada — o que reforça que a carência de ferro é secundária, não o mecanismo central.

Gabarito: ERRADO.