Questão de Medicina — Gastroenterologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Úlcera péptica hemorrágica: manejo inicial e classificação endoscópica

Gabarito: letra E (ERRADO). O item está incorreto porque, embora a estabilização hemodinâmica, o uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose e a endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 24 horas sejam condutas corretas, a classificação utilizada para avaliar o risco de ressangramento e guiar o tratamento endoscópico é a de Forrest, e não a de Sakita. A classificação de Sakita é um sistema de estadiamento endoscópico da úlcera péptica que descreve a fase de cicatrização (ativa, cicatrizando, cicatrizada), mas não se correlaciona diretamente com taxas de ressangramento para decisão terapêutica imediata.

O manejo da hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica que segue uma sequência lógica: primeiro, a estabilização clínica do paciente; depois, a terapia medicamentosa; e, por fim, a abordagem endoscópica. A estabilização hemodinâmica é o passo inicial e mais crítico, pois o paciente pode apresentar choque hipovolêmico. Isso envolve acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemácias. O alvo transfusional, conforme as diretrizes, é manter hemoglobina acima de 7 g/dL, ou acima de 8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular ou sintomáticos. Em paralelo, administra-se IBP em dose alta, geralmente por via intravenosa, com o objetivo de elevar o pH gástrico acima de 6, o que favorece a estabilização do coágulo e reduz o risco de ressangramento. O esquema clássico é um bolus de 80 mg de omeprazol ou esomeprazol, seguido de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas, especialmente após hemostasia endoscópica de lesões de alto risco.

A endoscopia digestiva alta é o esteio do diagnóstico e do tratamento. Deve ser realizada precocemente, idealmente nas primeiras 24 horas, pois permite identificar a causa do sangramento, estratificar o risco de ressangramento e, quando indicado, realizar a hemostasia. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou hematêmese ativa, a EDA deve ser feita de urgência, nas primeiras 12 horas, durante ou logo após a reanimação inicial. A endoscopia precoce também permite a alta segura de pacientes de baixo risco, reduzindo custos e tempo de internação.

O ponto central da questão é a classificação endoscópica. A classificação de Forrest (ou Forrest modificada) é a ferramenta universalmente utilizada para categorizar os estigmas endoscópicos de sangramento e correlacioná-los com o risco de ressangramento, orientando a necessidade de tratamento endoscópico. Ela divide os achados em: I (sangramento ativo, sendo Ia jato arterial e Ib sangramento em babação), II (estigmas de sangramento recente, sendo IIa vaso visível não sangrante, IIb coágulo aderido e IIc mancha pigmentada plana) e III (úlcera com base limpa). As taxas de ressangramento sem tratamento são de aproximadamente 81% para Forrest Ia, 39% para Forrest IIa e 22% para Forrest III, embora os valores exatos possam variar conforme a fonte. O tratamento endoscópico é indicado para lesões com sangramento ativo (Ia e Ib), vaso visível não sangrante (IIa) e, em muitos casos, coágulo aderido (IIb), após tentativa de remoção. Já as lesões Forrest IIc e III não se beneficiam de terapia endoscópica, sendo tratadas apenas com IBP oral.

A classificação de Sakita, por sua vez, é um sistema de estadiamento endoscópico da úlcera péptica que descreve a fase de cicatrização da lesão, dividindo-a em três estágios principais: ativa (A1 e A2), cicatrizando (H1 e H2) e cicatrizada (S1 e S2). Ela é útil para avaliar a evolução da úlcera e a resposta ao tratamento, mas não é a classificação utilizada para estratificar o risco de ressangramento na vigência de hemorragia digestiva alta. A banca, portanto, trocou o nome da classificação, explorando uma confusão comum entre os dois sistemas. O candidato que conhece a classificação de Forrest identifica imediatamente o erro.

Item — ❌ Errado

O item está errado porque, apesar de descrever corretamente o manejo inicial (estabilização hemodinâmica, IBP em alta dose e EDA em até 24 horas), ele atribui à classificação de Sakita a função de associar características morfológicas da úlcera a taxas de ressangramento. Essa função pertence à classificação de Forrest. A classificação de Sakita é um sistema de estadiamento da cicatrização da úlcera, não um preditor de ressangramento. Portanto, a afirmação como um todo é incorreta.

Gabarito: letra E (ERRADO).