Questão de Medicina — Nefrologia — CESPE / CEBRASPE 2025

Insuficiência renal aguda pré-renal: causas mais comuns

Gabarito: letra E (ERRADO). A afirmação está incorreta porque, embora a sepse e a isquemia sejam causas comuns de lesão renal aguda (LRA) pré-renal, as nefrotoxinas endógenas e exógenas são causas de LRA intrínseca (necrose tubular aguda), não de LRA pré-renal. A LRA pré-renal é causada por hipoperfusão renal, e a sepse e a isquemia são exemplos clássicos, mas as nefrotoxinas causam lesão tubular direta, classificando-se como LRA intrínseca.

A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome caracterizada pela redução abrupta da função renal, e sua classificação tradicional divide as causas em três grandes grupos: pré-renal, intrínseca (renal) e pós-renal. A LRA pré-renal é a mais comum, representando cerca de 55 a 60% dos casos, e ocorre por hipoperfusão renal, ou seja, uma redução do fluxo sanguíneo aos rins, sem lesão estrutural inicial. As causas de hipoperfusão incluem hipovolemia (perdas gastrointestinais, hemorragias, queimaduras), vasodilatação sistêmica (sepse, anafilaxia), redução do débito cardíaco (insuficiência cardíaca, arritmias) e aumento da resistência vascular renal (cirrose, síndrome hepatorrenal, uso de AINEs). A sepse, especificamente, é o gatilho mais comum de LRA em pacientes internados, e a isquemia, frequentemente associada à sepse ou a perdas sanguíneas, é uma causa clássica de LRA pré-renal.

A LRA intrínseca, por sua vez, decorre de lesão anatômica do parênquima renal, sendo a necrose tubular aguda (NTA) a causa mais comum. A NTA pode ser de origem isquêmica (decorrente de hipoperfusão prolongada) ou nefrotóxica, causada por toxinas endógenas (mioglobina, hemoglobina, ácido úrico, paraproteínas) ou exógenas (aminoglicosídeos, vancomicina, cisplatina, agentes de contraste, AINEs). Portanto, as nefrotoxinas são causas de LRA intrínseca, não de LRA pré-renal. A banca, ao afirmar que as nefrotoxinas são causas de LRA pré-renal, comete um erro de classificação, misturando as etiologias dos diferentes tipos de LRA.

A distinção entre LRA pré-renal e intrínseca é fundamental para o manejo clínico, pois a pré-renal é potencialmente reversível com a correção da causa de base (reposição volêmica, tratamento da sepse), enquanto a intrínseca, especialmente a NTA, pode exigir suporte dialítico. A avaliação diagnóstica inclui a análise do sedimento urinário, os índices urinários (excreção fracionada de sódio e ureia) e a resposta à expansão volêmica. A LRA pré-renal caracteriza-se por baixa excreção fracionada de sódio (<1%) e alta osmolalidade urinária, refletindo a resposta tubular à hipoperfusão.

A pegadinha desta questão está na classificação das causas de LRA. O candidato pode confundir os mecanismos fisiopatológicos, associando as nefrotoxinas à LRA pré-renal, quando na verdade elas causam lesão tubular direta, caracterizando LRA intrínseca. A sepse e a isquemia, por outro lado, são causas de LRA pré-renal, pois reduzem a perfusão renal. É essencial memorizar essa distinção para responder corretamente a questões sobre etiologia da LRA.

Item — ❌ Errado

A afirmação está errada porque as nefrotoxinas endógenas e exógenas são causas de LRA intrínseca, não de LRA pré-renal. A LRA pré-renal é causada por hipoperfusão renal, e a sepse e a isquemia são exemplos clássicos, mas as nefrotoxinas causam lesão tubular direta, classificando-se como LRA intrínseca. A banca mistura as etiologias, e o candidato deve identificar que a sepse e a isquemia são causas de LRA pré-renal, enquanto as nefrotoxinas são causas de LRA intrínseca.

Gabarito: letra E (ERRADO).