Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Linfoma de Hodgkin: estadiamento e avaliação inicial

Gabarito: letra D. O PET-CT de corpo inteiro é o exame padrão-ouro para a avaliação inicial (estadiamento) do linfoma de Hodgkin, conforme as diretrizes atuais (classificação de Lugano). O caso descrito — linfadenopatia generalizada, sintomas B (febre, sudorese noturna, perda ponderal > 10%) e células de Reed-Sternberg na biópsia — confirma o diagnóstico de linfoma de Hodgkin, e o estadiamento por imagem funcional é o passo seguinte obrigatório.

O linfoma de Hodgkin é uma neoplasia do sistema linfático caracterizada pela presença das células de Reed-Sternberg na histologia. O paciente do enunciado apresenta o quadro clássico: linfonodos aumentados e fibroelásticos em múltiplas cadeias (cervical, supraclavicular e inguinal), associados a sintomas B — febre > 38 °C, sudorese noturna profusa e perda de peso > 10% em 6 meses. Esses sintomas B têm valor prognóstico e fazem parte da estratificação de risco, como se vê nos critérios do GHSG, EORTC e NCCN, que usam a VHS associada aos sintomas B como fator de risco.

Uma vez confirmado o diagnóstico pela biópsia, o próximo passo é o estadiamento, que define a extensão da doença e orienta o tratamento. O padrão-ouro atual é o PET-CT com 18F-FDG, que combina a tomografia computadorizada (avaliação anatômica) com a tomografia por emissão de pósitrons (avaliação funcional/metabólica). O PET-CT substituiu a linfangiografia e a laparotomia exploradora, e é superior à TC isolada por detectar doença em locais não suspeitos e por permitir a avaliação de resposta ao tratamento (Deauville score). A classificação de Lugano, adotada internacionalmente, recomenda o PET-CT como exame de estadiamento inicial e de reavaliação.

A biópsia de medula óssea, que antes era rotina no estadiamento, hoje é indicada seletivamente — apenas quando o PET-CT sugere envolvimento medular ou em casos específicos. O mielograma é um exame de aspiração de medula óssea, menos sensível que a biópsia para detectar infiltração neoplásica. A TC com contraste de pescoço, abdômen e tórax é um exame anatômico útil, mas não avalia a atividade metabólica da doença, sendo inferior ao PET-CT. A VHS é um marcador inflamatório inespecífico, usado como fator prognóstico (nos critérios GHSG/EORTC), mas não é exame de estadiamento.

A pegadinha da questão está em confundir o exame que confirma o diagnóstico (biópsia linfonodal, já realizada) com o exame que estadia a doença (PET-CT). O enunciado já trouxe a biópsia com células de Reed-Sternberg, então a pergunta é sobre o próximo passo — e a resposta é o PET-CT de corpo inteiro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia de medula óssea não é o exame padrão-ouro para a avaliação inicial do linfoma de Hodgkin. Ela era realizada rotineiramente no passado, mas com o advento do PET-CT passou a ser indicada apenas seletivamente, quando há suspeita de envolvimento medular (por exemplo, citopenias ou doença avançada). O PET-CT é superior para detectar infiltração medular de forma não invasiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O mielograma (aspiração de medula óssea) é um exame menos sensível que a biópsia para detectar infiltração neoplásica e não é utilizado como exame de estadiamento inicial. Ele pode ser útil em outras neoplasias hematológicas (como leucemias), mas no linfoma de Hodgkin o padrão-ouro é o PET-CT.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A TC com contraste de pescoço, abdômen e tórax é um exame anatômico que faz parte da avaliação, mas não é o padrão-ouro isolado. O PET-CT combina a informação anatômica da TC com a informação funcional do PET, sendo superior para detectar doença em locais não suspeitos e para avaliar a atividade metabólica. A TC isolada não substitui o PET-CT no estadiamento inicial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O PET-CT de corpo inteiro é o exame padrão-ouro para a avaliação inicial (estadiamento) do linfoma de Hodgkin, conforme a classificação de Lugano. Ele permite avaliar a extensão da doença (estádio Ann Arbor), identificar sítios de doença funcionalmente ativa e serve de base para a avaliação de resposta ao tratamento. No caso descrito, com diagnóstico já confirmado por biópsia, o PET-CT é o próximo passo obrigatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um marcador inflamatório inespecífico, utilizado como fator prognóstico na estratificação de risco (por exemplo, nos critérios GHSG e EORTC, VHS > 50 mm/h sem sintomas B ou > 30 mm/h com sintomas B). No entanto, não é um exame de estadiamento e não tem papel na avaliação inicial da extensão da doença.

Gabarito: letra D — o PET-CT de corpo inteiro é o exame padrão-ouro para o estadiamento inicial do linfoma de Hodgkin.