Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2025

Tromboembolismo pulmonar: fatores de risco e mecanismos

Gabarito: letra D. A reposição de estrogênio é um fator de risco clássico para TEP por promover hipercoagulabilidade — estado de maior tendência à formação de trombos —, enquanto as demais alternativas se enquadram em outros mecanismos da tríade de Virchow (lesão endotelial ou estase venosa). A questão exige correlacionar cada fator de risco ao mecanismo fisiopatológico predominante.

O TEP é a obstrução de um ou mais ramos da artéria pulmonar por um trombo, na grande maioria dos casos originado de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. O entendimento dos fatores de risco passa pela tríade de Virchow, que descreve os três mecanismos básicos que predispõem à trombose: (1) lesão endotelial, (2) estase venosa e (3) hipercoagulabilidade. Cada fator de risco conhecido para TEP atua predominantemente por um desses três mecanismos, e é exatamente essa classificação que a questão cobra.

A hipercoagulabilidade é um estado de desequilíbrio entre os mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes do sangue, favorecendo a formação de trombos. Pode ser hereditária (como a mutação do fator V de Leiden, a mutação do gene da protrombina, a deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina) ou adquirida (como o uso de estrogênios, a síndrome antifosfolípide, o câncer, a gravidez e o puerpério, a obesidade e o tabagismo). A reposição de estrogênio — seja na forma de anticoncepcional oral combinado, terapia hormonal da menopausa ou terapia hormonal de afirmação de gênero — aumenta a produção hepática de fatores de coagulação (como os fatores II, VII, IX, X) e diminui a produção de inibidores naturais da coagulação (como a proteína S e a antitrombina), criando um estado de hipercoagulabilidade que eleva o risco de TVP e TEP em 2 a 4 vezes.

Para fixar o mecanismo de cada fator, veja a tabela:

A pegadinha da questão está em reconhecer que doença do tecido conjuntivo (como lúpus eritematoso sistêmico) e traumatismo são fatores de risco, mas por mecanismos diferentes — lesão endotelial e estase, respectivamente —, enquanto a reposição de estrogênio é o exemplo clássico de hipercoagulabilidade adquirida. A viagem recente e o tabagismo também são fatores de risco, mas atuam predominantemente por estase venosa e lesão endotelial, respectivamente.

Guarde a tríade de Virchow como o critério decisivo: a questão pede o fator ligado à hipercoagulabilidade, e é exatamente nessa classificação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença do tecido conjuntivo (como lúpus, artrite reumatoide, esclerodermia) é um fator de risco para TEP, mas o mecanismo predominante é a lesão endotelial decorrente da inflamação vascular (vasculite), e não a hipercoagulabilidade primária. Embora algumas doenças do colágeno possam cursar com estado pró-trombótico (como na síndrome antifosfolípide associada ao lúpus), o mecanismo clássico e predominante é a lesão endotelial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A viagem recente (especialmente viagens aéreas ou terrestres de longa duração, > 4 horas) é um fator de risco para TEP, mas o mecanismo é a estase venosa — a imobilidade prolongada reduz o retorno venoso dos membros inferiores, favorecendo a formação de trombos. Não se trata de hipercoagulabilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tabagismo é um fator de risco para TEP, mas o mecanismo predominante é a lesão endotelial — as substâncias tóxicas do cigarro danificam o endotélio vascular, expondo o colágeno subendotelial e ativando a cascata de coagulação. O tabagismo também contribui para um estado pró-trombótico, mas o mecanismo primário e mais cobrado é a lesão endotelial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição de estrogênio (anticoncepcional oral, terapia hormonal da menopausa ou terapia hormonal de afirmação de gênero) é o exemplo clássico de fator de risco para TEP por hipercoagulabilidade adquirida. O estrogênio aumenta a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (II, VII, IX, X) e reduz os níveis de inibidores naturais da coagulação (proteína S, antitrombina), criando um estado de hipercoagulabilidade que eleva o risco de TVP e TEP. É exatamente o mecanismo que o enunciado pede.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O traumatismo com internação no último mês é um fator de risco para TEP, mas o mecanismo predominante é a lesão endotelial (dano direto ao vaso) associada à estase venosa (imobilização durante a internação). Não se trata de hipercoagulabilidade primária.

Gabarito: letra D