Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Pericardite aguda: diagnóstico pela tríade clínica e eletrocardiográfica

Gabarito: letra B. O quadro — dor torácica pleurítica que melhora ao sentar-se com inclinação anterior e piora com a inspiração profunda, precedida de pródromo viral (febre e mialgia) — é a apresentação clássica da pericardite aguda, e o ECG com elevação difusa do segmento ST e infradesnivelamento do PR confirma o diagnóstico. A associação entre a semiologia da dor e os achados eletrocardiográficos típicos é o que distingue a pericardite das demais causas de dor torácica listadas.

A dor torácica é um sintoma de amplo espectro diagnóstico, e a chave está na caracterização precisa da dor. Na pericardite aguda, a dor é tipicamente aguda, intensa, pleurítica (piora com a inspiração) e alivia quando o paciente se senta e inclina o tronco para frente — o chamado sinal de alívio postural. Esse padrão é tão característico que, junto com o pródromo viral (febre, mialgia nas 24h anteriores), praticamente fecha o diagnóstico clínico. O ECG é o exame complementar decisivo: na pericardite aguda, observa-se elevação difusa do segmento ST (em múltiplas derivações, sem a distribuição coronariana do infarto) acompanhada de infradesnivelamento do intervalo PR — achado que ajuda a diferenciar da síndrome coronariana aguda.

O diagnóstico de pericardite aguda é clínico e exige pelo menos dois dos quatro critérios: (1) dor torácica típica (pleurítica, que melhora ao sentar e inclinar para frente); (2) atrito pericárdico à ausculta; (3) alterações eletrocardiográficas típicas (elevação difusa de ST com infradesnivelamento de PR); (4) derrame pericárdico novo ou piora de derrame prévio. No caso apresentado, a paciente preenche o critério clínico (dor típica) e o eletrocardiográfico (alterações no ECG), o que torna o diagnóstico de pericardite aguda o mais provável.

A distinção entre pericardite e as outras alternativas é o ponto central da questão. A pleurite e a pneumonia também causam dor pleurítica, mas não apresentam o alívio postural característico nem as alterações eletrocardiográficas difusas. A embolia pulmonar cursa com dor pleurítica, mas tipicamente associada a dispneia, taquipneia e fatores de risco (imobilização, cirurgia recente), e o ECG costuma mostrar apenas taquicardia sinusal ou sinais de sobrecarga de ventrículo direito. O infarto agudo do miocárdio tem dor opressiva, retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo, e o ECG mostra elevação de ST em território coronariano específico, com alterações recíprocas — não a elevação difusa da pericardite.

A pegadinha da banca está em explorar a associação automática entre dor torácica pleurítica e causas pulmonares (pleurite, pneumonia, embolia), fazendo o candidato esquecer que a pericardite também se apresenta com dor pleurítica. O diferencial está no alívio postural (sentar e inclinar para frente) e no ECG com elevação difusa de ST e infradesnivelamento de PR — dois achados que apontam diretamente para o pericárdio. Guarde essa tríade: dor pleurítica + alívio ao sentar-se inclinado + ECG com elevação difusa de ST = pericardite aguda até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pleurite aguda causa dor pleurítica (piora com inspiração), mas não apresenta o alívio postural característico (sentar e inclinar para frente) nem as alterações eletrocardiográficas difusas de ST/PR. A pleurite costuma estar associada a infecções pulmonares (pneumonia, tuberculose) ou doenças autoimunes, e o ECG é inespecífico. A localização da dor também tende a ser mais lateralizada, acompanhando a área de inflamação pleural, e não a região precordial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite aguda é o diagnóstico mais provável. A paciente apresenta os dois critérios diagnósticos essenciais: (1) dor torácica típica — aguda, pleurítica, que melhora ao sentar e inclinar para frente, com pródromo viral (febre e mialgia); e (2) alterações eletrocardiográficas típicas — elevação difusa do segmento ST com infradesnivelamento do intervalo PR. A combinação de clínica e ECG é patognomônica da pericardite aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) apresenta dor opressiva, retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo, pescoço ou mandíbula, frequentemente associada a diaforese e náuseas. A dor do IAM não é tipicamente pleurítica nem alivia com a inclinação anterior. No ECG, a elevação do segmento ST é localizada em território coronariano específico (com alterações recíprocas), e não difusa como na pericardite. O pródromo viral também não é característico do IAM.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) causa dor pleurítica quando há infarto pulmonar, mas o quadro típico inclui dispneia, taquipneia e fatores de risco (imobilização, cirurgia recente, viagens longas, estados de hipercoagulação). O ECG na EP geralmente mostra taquicardia sinusal ou sinais de sobrecarga de ventrículo direito (padrão S1Q3T3), não elevação difusa de ST com infradesnivelamento de PR. O alívio postural também não é característico da EP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pneumonia causa dor pleurítica e pode ter pródromo viral, mas o quadro é dominado por tosse, expectoração, febre e achados pulmonares (estertores, broncofonia, macicez à percussão). O ECG é inespecífico, sem as alterações difusas de ST/PR da pericardite. A radiografia de tórax mostraria consolidação, e não há o alívio postural característico da pericardite.

Gabarito: letra B