Derrame pleural: transudato vs. exsudato
Gabarito: letra C. A principal causa de derrame pleural transudato é a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pois o transudato resulta de alterações nas forças hidrostáticas e oncóticas — exatamente o mecanismo fisiopatológico da ICC — e não de processo inflamatório ou neoplásico local, que caracteriza os exsudatos. Essa distinção é clássica na propedêutica pneumológica e está consolidada na literatura médica (critérios de Light).
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre a pleura visceral e a parietal. A classificação em transudato ou exsudato é o primeiro passo diagnóstico e orienta toda a investigação etiológica. O transudato é um líquido pobre em proteínas, que se forma por desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica — ou seja, não há lesão da pleura em si, mas um extravasamento passivo de líquido. Já o exsudato é rico em proteínas e células, resultante de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos que aumentam a permeabilidade vascular ou comprometem a drenagem linfática pleural.
A causa mais comum de transudato é a insuficiência cardíaca congestiva, responsável por cerca de 90% dos casos. Na ICC, o aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e sistêmica leva ao extravasamento de líquido para o espaço pleural, tipicamente bilateral. Outras causas de transudato incluem cirrose (hidrotórax hepático), síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, diálise peritoneal, mixedema e embolia pulmonar (em 20% dos casos). Por outro lado, os exsudatos são causados por pneumonia (derrame parapneumônico), tuberculose, malignidade (câncer de pulmão, mama, linfoma), embolia pulmonar (80% dos casos), pancreatite, artrite reumatoide, lúpus, entre outros.
A diferenciação prática entre transudato e exsudato é feita pelos critérios de Light, que utilizam as dosagens de proteína e DHL (lactato desidrogenase) no líquido pleural e no soro. Considera-se exsudato quando: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérico > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico. Se nenhum critério for preenchido, trata-se de transudato. Vale lembrar que cerca de 25% dos transudatos são erroneamente classificados como exsudato pelos critérios de Light, especialmente em pacientes com ICC em uso de diuréticos — nesses casos, o gradiente de albumina sérico-pleural (> 1,2 g/dL) ou o NT-proBNP pleural (> 1.500 pg/mL) ajudam a identificar a verdadeira natureza.
A banca explora exatamente a confusão entre as causas de transudato e exsudato. A alternativa correta é a que aponta a ICC como principal causa de transudato, enquanto as demais trazem causas de exsudato (pneumonia, câncer) ou causas menos comuns de transudato (cirrose, síndrome nefrótica). Guarde o mecanismo: transudato = pressão; exsudato = inflamação/neoplasia. É esse critério que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pneumonia bacteriana causa derrame parapneumônico, que é um exsudato — resultado do processo inflamatório/infeccioso local que aumenta a permeabilidade vascular. Não é causa de transudato.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cirrose com ascite pode causar transudato (hidrotórax hepático), mas não é a principal causa — a ICC é responsável pela grande maioria dos transudatos. A cirrose é uma causa secundária, geralmente unilateral à direita.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A insuficiência cardíaca congestiva é a principal causa de derrame pleural transudato, pois o aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares e sistêmicos leva ao extravasamento de líquido pobre em proteínas para o espaço pleural. Os derrames são tipicamente bilaterais.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica causa transudato por hipoalbuminemia (redução da pressão oncótica), mas não é a principal causa — é uma causa menos comum, assim como a cirrose.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O câncer de pulmão primário causa derrame maligno, que é um exsudato — resultado da semeadura neoplásica da pleura ou de processo paraneoplásico. Não é causa de transudato.
Gabarito: letra C