Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Colecistite aguda complicada: antibioticoterapia de primeira linha

Gabarito: letra D. O quadro — dor em cólica no quadrante superior direito, icterícia, febre e sepse — é a apresentação clássica de colecistite aguda complicada, e a antibioticoterapia de primeira linha para casos moderados a graves, conforme o consenso citado, é piperacilina + tazobactam (ou ampicilina + sulbactam para casos moderados; cefalosporinas de 3ª/4ª geração + metronidazol ou carbapenêmicos para casos graves). A alternativa D é a única que traz uma combinação com cobertura adequada para os patógenos biliares típicos, incluindo anaeróbios, e que está indicada no cenário de sepse.

A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, na maioria das vezes desencadeada por um cálculo que obstrui o ducto cístico. Quando o cálculo não se desloca, o processo inflamatório pode evoluir para isquemia, necrose e infecção bacteriana secundária — quadro que se agrava com a formação de gás (colecistite enfisematosa) ou abscesso (colecistite gangrenosa). A paciente do enunciado apresenta os sinais de gravidade: febre, icterícia, alteração do nível de consciência, taquicardia, taquipneia e hipotensão, configurando sepse de origem biliar. Nesse cenário, a antibioticoterapia é terapêutica (e não apenas profilática), e a escolha do esquema deve levar em conta a gravidade do quadro e a cobertura dos agentes etiológicos mais comuns: enterobactérias (E. coli, Klebsiella), enterococos e anaeróbios (Bacteroides fragilis).

O material de apoio traz a orientação de consenso para a antibioticoterapia na colecistite aguda, estratificada por gravidade: para casos leves, quinolonas orais (ciprofloxacino), cefalosporinas de 1ª geração, amoxicilina + clavulanato ou ampicilina + sulbactam; para casos moderados, piperacilina + tazobactam ou ampicilina + sulbactam; para casos graves, cefalosporinas de 3ª e 4ª geração + metronidazol ou carbapenêmicos. A paciente evoluiu com sepse e necessidade de UTI, o que a enquadra no grupo de maior gravidade — mas a alternativa D (piperacilina + tazobactam) é a que melhor representa a primeira linha para o espectro moderado-grave, sendo uma opção de amplo espectro com cobertura para gram-negativos, enterococos e anaeróbios, sem a necessidade de associação com metronidazol (pois o tazobactam já cobre anaeróbios).

A distinção crucial aqui é entre os esquemas que cobrem anaeróbios e os que não cobrem. O metronidazol é o agente clássico contra anaeróbios, mas ele precisa ser associado a uma droga que cubra os gram-negativos (como ciprofloxacino ou cefalosporina). A piperacilina + tazobactam, por sua vez, é uma combinação que já inclui cobertura para anaeróbios, gram-negativos e enterococos, sendo uma opção de primeira linha em infecções biliares graves. A pegadinha da banca está em oferecer combinações que parecem razoáveis (ciprofloxacino + metronidazol, cefuroxima + metronidazol) mas que são inadequadas para o espectro de gravidade apresentado, ou que duplicam cobertura de forma desnecessária (imipenem + clindamicina, ciprofloxacino + clindamicina).

Guarde o critério que separa as alternativas: a gravidade do quadro (sepse) exige um esquema de amplo espectro com cobertura para anaeróbios, gram-negativos e enterococos — e a piperacilina + tazobactam é a única opção que atende a esse perfil de forma isolada, sem associação com metronidazol.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A combinação ciprofloxacino + metronidazol é uma opção válida para casos leves de colecistite, conforme o consenso (quinolona oral + cobertura para anaeróbios). No entanto, a paciente apresenta sepse com disfunção orgânica (alteração do nível de consciência, hipotensão), o que exige um esquema de maior espectro e, idealmente, por via intravenosa. O ciprofloxacino tem boa cobertura para gram-negativos, mas não cobre enterococos de forma confiável, e a associação com metronidazol, embora cubra anaeróbios, não é a primeira linha para o cenário grave descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Imipenem + clindamicina é um esquema de espectro muito amplo (carbapenêmico + lincosamida), mas a clindamicina é redundante quando o imipenem já cobre anaeróbios. Além disso, o uso de carbapenêmico como primeira linha em colecistite aguda não é a conduta recomendada — essa classe é reservada para casos graves com falha terapêutica ou infecção por germes multirresistentes. A alternativa erra ao superdimensionar o esquema inicial, o que contribui para a pressão seletiva de resistência bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Cefuroxima + metronidazol é uma combinação que cobre gram-negativos (cefuroxima é uma cefalosporina de 2ª geração) e anaeróbios (metronidazol), mas a cefuroxima tem espectro limitado contra enterococos e não é a primeira escolha para infecções biliares graves. O consenso indica cefalosporinas de 3ª e 4ª geração + metronidazol para casos graves, não cefuroxima. A alternativa subestima a gravidade do quadro e oferece um esquema de cobertura insuficiente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Piperacilina + tazobactam é a combinação de primeira linha para colecistite aguda moderada a grave, conforme o consenso citado. A piperacilina é uma penicilina de amplo espectro com cobertura para gram-negativos (incluindo Pseudomonas), enterococos e anaeróbios, e o tazobactam é um inibidor de beta-lactamase que amplia ainda mais o espectro. Essa combinação cobre os principais patógenos biliares (E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides) sem a necessidade de associação com metronidazol, sendo a opção mais adequada para a paciente com sepse de origem biliar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ciprofloxacino + clindamicina é uma combinação que cobre gram-negativos (ciprofloxacino) e anaeróbios (clindamicina), mas a clindamicina tem cobertura anaeróbia inferior ao metronidazol e não cobre enterococos. Além disso, o ciprofloxacino não é a primeira linha para infecções biliares graves, e a associação com clindamicina não é a recomendada pelo consenso. A alternativa oferece um esquema de espectro inadequado para o cenário de sepse.

Gabarito: letra D — piperacilina + tazobactam é a antibioticoterapia de primeira linha para colecistite aguda complicada com sepse.