Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Hiponatremia associada ao exercício: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. O quadro — hipertermia, náuseas, cefaleia, vômitos, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência e edema pulmonar após corrida de maratona — é a apresentação clássica da hiponatremia associada ao exercício (hiponatremia dilucional por excesso de ingestão de água/fluidos hipotônicos durante prova de longa duração). A confusão mental e o rebaixamento do nível de consciência são manifestações de edema cerebral por hiponatremia aguda, e o edema pulmonar decorre da sobrecarga hídrica e do estado hipervolêmico. As demais alternativas (distúrbios de potássio, cálcio e glicose) não explicam o conjunto de sinais e sintomas apresentados.

A hiponatremia associada ao exercício é uma condição que ocorre em atletas de resistência, especialmente em provas de longa duração como maratonas, ultramaratonas e triatlos. A fisiopatologia envolve a ingestão excessiva de líquidos hipotônicos (água ou bebidas esportivas com baixa concentração de sódio) durante o exercício, associada à perda de sódio pelo suor e à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH) estimulada pelo estresse físico e pela hipovolemia relativa. O resultado é uma diluição do sódio plasmático, que cai abaixo de 135 mEq/L, podendo chegar a níveis críticos (< 120 mEq/L) em casos graves.

O quadro clínico da hiponatremia aguda é dominado por sintomas neurológicos, pois a queda rápida da osmolaridade plasmática provoca edema cerebral por deslocamento de água para o espaço intracelular. Os sintomas iniciais incluem náuseas, cefaleia, vômitos e confusão mental; com a progressão, podem ocorrer rebaixamento do nível de consciência, convulsões, coma e até morte. O edema pulmonar pode ocorrer por dois mecanismos: (1) sobrecarga de volume por excesso de ingestão hídrica, e (2) liberação de catecolaminas e aumento da permeabilidade capilar pulmonar em resposta ao edema cerebral (a chamada "tempestade autonômica").

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de exercício prolongado, ingestão de grandes volumes de líquido e sintomas neurológicos compatíveis. A confirmação laboratorial é feita pela dosagem de sódio sérico, que estará abaixo de 135 mEq/L. O tratamento da hiponatremia sintomática grave envolve a restrição de água livre e, em casos com sintomas neurológicos graves (convulsões, coma), a infusão de solução salina hipertônica a 3% para correção gradual do sódio, evitando a mielinólise pontina central.

A distinção entre hiponatremia e outras causas de rebaixamento do nível de consciência no atleta é crucial. A hipoglicemia (alternativa B) também pode causar confusão e rebaixamento, mas geralmente se manifesta com diaforese, tremores e taquicardia, e não cursa com edema pulmonar. A hipertermia/insolação (que não está entre as alternativas, mas é um diagnóstico diferencial importante) apresenta temperatura corporal mais elevada (> 40 °C) e pele seca, sem o componente de sobrecarga hídrica. Os distúrbios de potássio (hiperpotassemia e hipopotassemia) e a hipercalcemia não produzem o quadro de edema cerebral e pulmonar descrito.

A pegadinha desta questão está em associar a hipertermia (T Ax 39 °C) à insolação ou à hiperpotassemia por rabdomiólise, quando na verdade o conjunto de sintomas neurológicos + edema pulmonar aponta diretamente para a hiponatremia dilucional. A temperatura de 39 °C é compatível com o esforço físico intenso e não é o achado central do diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiperpotassemia associada ao exercício pode ocorrer em casos de rabdomiólise grave, mas não explica o quadro neurológico (confusão, rebaixamento) nem o edema pulmonar. A hiperpotassemia manifesta-se principalmente com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento do QRS) e fraqueza muscular, não com edema cerebral. O contexto de maratona com ingestão de líquidos aponta para distúrbio de sódio, não de potássio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipoglicemia associada ao exercício pode causar confusão mental e rebaixamento do nível de consciência, mas não explica o edema pulmonar nem a hipertermia. A hipoglicemia geralmente se manifesta com diaforese, tremores, taquicardia e, em casos graves, convulsões — sintomas que não estão descritos no caso. Além disso, a hipoglicemia é mais comum em atletas diabéticos ou em jejum prolongado, não sendo o diagnóstico mais provável em uma maratonista com ingestão hídrica excessiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipercalcemia associada ao exercício é uma condição rara e não se manifesta com o quadro agudo descrito. A hipercalcemia crônica causa letargia, poliúria, constipação e fraqueza muscular, mas não edema cerebral agudo nem edema pulmonar. Não há mecanismo fisiopatológico que relacione exercício prolongado com hipercalcemia aguda sintomática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipopotassemia associada ao exercício pode ocorrer por perdas sudorais e gastrointestinais, mas os sintomas são predominantemente musculares (fraqueza, cãibras, paralisia) e cardíacos (arritmias). Não explica o edema cerebral (confusão, rebaixamento) nem o edema pulmonar. A hipopotassemia não causa o quadro neurológico agudo descrito no caso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiponatremia associada ao exercício é o diagnóstico mais provável. A paciente apresenta todos os elementos clássicos: exercício prolongado (maratona), sintomas neurológicos progressivos (náuseas, cefaleia, vômitos, confusão, rebaixamento) e edema pulmonar. A fisiopatologia envolve ingestão excessiva de líquidos hipotônicos, perda de sódio pelo suor e secreção inapropriada de ADH, resultando em hiponatremia dilucional com edema cerebral e, consequentemente, disfunção autonômica que pode levar ao edema pulmonar. O tratamento imediato inclui restrição hídrica e, em casos graves, solução salina hipertônica.

Gabarito: letra E