Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Úlcera duodenal perfurada: diagnóstico clínico-radiológico

Gabarito: letra C. O quadro clínico — dor epigástrica com irradiação para o dorso, ritmo pós-prandial tardio (2 a 4 horas após refeições), despertar noturno, melhora matinal e alívio com alimentos — é a apresentação clássica da úlcera duodenal, que evoluiu com perfuração (dor intensa súbita, abdome em tábua e hematêmese). A radiografia com pneumoperitônio confirma a perfuração de víscera oca, e a localização duodenal é a mais frequente entre as úlceras pépticas perfuradas.

A úlcera péptica é uma lesão da mucosa gastroduodenal que se aprofunda além da muscular da mucosa, causada pelo desequilíbrio entre fatores agressivos (ácido clorídrico, pepsina, AINEs, H. pylori) e defensivos (muco, bicarbonato, prostaglandinas). A apresentação clínica depende da localização: a úlcera duodenal (90% no bulbo) tem dor epigástrica que surge 2 a 4 horas após as refeições, quando a acidez gástrica atinge o pico, e que melhora com a ingestão de alimentos (que neutralizam o ácido) e com antiácidos. A dor noturna que desperta o paciente é um marcador importante — dor que acorda o paciente raramente é funcional. Já a úlcera gástrica (mais comum no antro) tende a ocorrer em pacientes mais velhos, com dor que piora com a alimentação (pela distensão do órgão inflamado) e relação menos nítida com o jejum.

O caso descrito segue exatamente o padrão duodenal: dor epigástrica com irradiação dorsal, exacerbação pós-prandial tardia, despertar na madrugada e melhora pela manhã (jejum prolongado). O paciente é tabagista e etilista — fatores de risco clássicos para úlcera péptica. A complicação ocorre quando a úlcera penetra a parede duodenal, liberando conteúdo gástrico na cavidade peritoneal: instala-se peritonite química, manifestada por dor súbita intensa, agitação e abdome em tábua (rigidez involuntária da parede abdominal). A hematêmese indica sangramento associado, e a radiografia em ortostatismo revela pneumoperitônio (ar livre sob as cúpulas diafragmáticas) em cerca de 85% dos casos de perfuração.

O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é resolvido pela combinação de três elementos: (1) o ritmo da dor — tardio, noturno, com melhora matinal e com alimentos — que é praticamente patognomônico de úlcera duodenal; (2) a complicação aguda — perfuração com abdome em tábua e pneumoperitônio — que afasta as condições não complicadas; e (3) a localização — a úlcera gástrica tem ritmo oposto (piora com alimentos), e as demais alternativas não produzem o padrão clínico descrito. A radiografia com pneumoperitônio é o achado que fecha o diagnóstico de perfuração, e a topografia duodenal é inferida pela clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O volvo gástrico é a torção do estômago sobre seus eixos, causando obstrução e isquemia. Apresenta-se com dor epigástrica súbita, distensão abdominal, vômitos incoercíveis e impossibilidade de passar sonda nasogástrica (tríade de Borchardt). Não há o ritmo pós-prandial tardio nem a melhora com alimentos; o quadro é agudo desde o início, sem a história de dor ulcerosa prévia de 3 semanas. A radiografia mostraria estômago distendido com dupla bolha, não pneumoperitônio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia hiatal é a protrusão de parte do estômago pelo hiato esofágico do diafragma. Causa pirose, regurgitação e dor retroesternal, tipicamente pós-prandial precoce e ao deitar — não o padrão de dor tardia noturna com melhora matinal. Não evolui com abdome em tábua nem hematêmese por perfuração; quando complica, pode haver encarceramento ou estrangulamento, mas o quadro clínico e radiológico seria diferente (alça dilatada acima do diafragma, sem pneumoperitônio difuso).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A úlcera duodenal é a causa mais comum de úlcera péptica e a que mais frequentemente perfura. O quadro clínico é típico: dor epigástrica com irradiação para o dorso, ritmo pós-prandial tardio (2–4h), despertar noturno, melhora matinal e alívio com alimentos. A evolução com dor súbita intensa, agitação, hematêmese e abdome em tábua indica perfuração com peritonite, confirmada pela radiografia com pneumoperitônio. O tabagismo e o etilismo são fatores de risco clássicos. Todos os elementos do enunciado convergem para este diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A úlcera de antro gástrico tem ritmo de dor oposto ao duodenal: a dor ocorre logo após as refeições (pela distensão do estômago inflamado) e piora com a ingestão de alimentos, em vez de melhorar. O paciente descrito tem dor tardia, noturna, com melhora matinal e com alimentos — padrão duodenal. Além disso, a úlcera gástrica é mais comum em faixa etária mais elevada e tem relação menos nítida com o jejum. Embora também possa perfurar, o ritmo da dor prévia aponta para o duodeno.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O íleo biliar é uma obstrução intestinal mecânica causada por um cálculo biliar que erodiu a parede da vesícula e migrou para o intestino, impactando-se geralmente na válvula ileocecal. Apresenta-se com dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes — quadro de obstrução intestinal, não de dor ulcerosa com ritmo pós-prandial. A radiografia mostraria níveis hidroaéreos em escada e, em alguns casos, pneumobilia (ar na árvore biliar), não pneumoperitônio por perfuração de víscera oca.

Gabarito: letra C