Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Bloqueio atrioventricular completo: diagnóstico eletrocardiográfico

Gabarito: letra A. O paciente apresenta bradicardia, síncope e variações de intensidade da B1, achados clássicos de bloqueio atrioventricular total (BAVT), confirmado no ECG pela dissociação entre a onda P e o complexo QRS, com intervalos PP e RR regulares, porém independentes entre si. O uso de digoxina é um fator de risco relevante, pois a intoxicação digitálica é uma causa conhecida de BAVT.

O bloqueio atrioventricular completo, também chamado de bloqueio AV de terceiro grau, ocorre quando nenhum estímulo atrial consegue ser conduzido aos ventrículos. O átrio e o ventrículo passam a bater de forma independente: o nó sinusal comanda o ritmo atrial (ondas P regulares) e um marca-passo subsidiário, localizado abaixo do bloqueio, comanda o ritmo ventricular (QRS regular, porém mais lento). Essa independência total entre os dois ritmos é o que define o BAVT no eletrocardiograma.

O quadro clínico do paciente é típico: a bradicardia extrema reduz o débito cardíaco, causando fadiga aos esforços, flutuação da pressão arterial e, nos casos mais graves, síncope. A variação da intensidade da B1 ocorre porque, com a dissociação AV, a posição das valvas atrioventriculares no momento da sístole ventricular varia a cada batimento. A digoxina, ao aumentar o tônus vagal e reduzir a condução AV, é uma causa clássica de BAVT, especialmente em idosos cardiopatas.

O diagnóstico diferencial entre os bloqueios AV é feito pela análise da relação entre a onda P e o QRS. No BAV de segundo grau Mobitz I (Wenckebach), há um aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada. No Mobitz II, o intervalo PR é constante e, subitamente, uma onda P não é conduzida. No BAVT, não há nenhuma relação entre as ondas P e os QRS — cada um segue seu próprio ritmo. Já o bloqueio de saída sinoatrial e a síndrome do seio sinusal envolvem disfunção do nó sinusal, não da condução AV, e não cursam com dissociação AV.

A banca explora a confusão entre os diferentes graus de bloqueio AV. A chave para acertar é identificar no ECG a dissociação AV completa: se as ondas P e os complexos QRS são regulares, mas não têm relação entre si, o diagnóstico é BAVT. Se houver relação parcial (algumas ondas P conduzidas), trata-se de BAV de segundo grau. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ECG mostra dissociação AV completa: ondas P regulares e complexos QRS regulares, porém independentes entre si. Esse é o critério eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular total. O quadro clínico (bradicardia, síncope, variação da B1) e o uso de digoxina corroboram o diagnóstico. O BAVT é uma emergência, pois há risco de bradicardia extrema ou assistolia, e o paciente deve ser encaminhado para avaliação de implante de marca-passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

No bloqueio AV de segundo grau tipo II (Mobitz II), o intervalo PR é constante e, de forma intermitente, uma onda P deixa de ser conduzida. Há, portanto, alguma relação entre as ondas P e os QRS — o que não ocorre no traçado do paciente, que mostra dissociação completa. O Mobitz II é um bloqueio infranodal, potencialmente maligno, mas o ECG não evidencia esse padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome do seio sinusal (ou síndrome bradicardia-taquicardia) é uma disfunção do nó sinusal, caracterizada por bradicardia sinusal, pausas sinusais e episódios de taquiarritmias atriais. No ECG, o ritmo de base é sinusal, com ondas P presentes e conduzidas aos ventrículos — não há dissociação AV. O paciente pode ter bradicardia, mas o traçado mostra bloqueio no nível da condução AV, não do nó sinusal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No bloqueio AV de segundo grau tipo I (Mobitz I ou Wenckebach), há um aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada, seguido de reinício do ciclo. O ECG do paciente não mostra esse padrão de progressão; ao contrário, evidencia dissociação AV completa, com ondas P e QRS independentes. O Mobitz I é geralmente benigno e pode ocorrer em pessoas saudáveis, mas não é o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O bloqueio de saída sinoatrial é uma disfunção do nó sinusal em que o estímulo gerado não consegue sair para despolarizar os átrios. No ECG, há ausência de ondas P (pausas sinusais), mas quando o estímulo é conduzido, o complexo QRS é normal e relacionado à onda P. Não há dissociação AV, pois o problema está na geração do estímulo, não na condução entre átrios e ventrículos.

Gabarito: letra A — o ECG demonstra dissociação AV completa, característica do bloqueio atrioventricular total.