Questão de Medicina — Dermatologia — FGV 2025

Hidradenite supurativa: tratamento por estágio de Hurley

Gabarito: letra C. Para hidradenite supurativa (HS) em estágio II de Hurley, o tratamento inicial preconizado é a associação de clindamicina 300 mg + rifampicina 300 mg, ambos por via oral, conforme o fluxograma de tratamento do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. A paciente apresenta abscesso recorrente único com fístulas e cicatrizes, exatamente o que define o estágio II, e a conduta inicial para esse estágio é a antibioticoterapia oral combinada.

A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crônica da pele, caracterizada por nódulos, abscessos, fístulas e cicatrizes em regiões com glândulas apócrinas, como axilas e virilha. O diagnóstico é clínico, baseado em três características: história de lesões recorrentes dolorosas ou supurativas mais de duas vezes em seis meses, localização anatômica típica e lesões características. A classificação de Hurley é a ferramenta mais utilizada para estadiar a doença em três estágios, sendo essencial para guiar a escolha terapêutica.

O estágio I é definido por abscesso único ou múltiplos, porém sem fístulas ou cicatrizes. O estágio II, que é o caso da paciente, apresenta abscesso recorrente único ou múltiplos, separados, com formação de fístulas e cicatrizes. Já o estágio III é caracterizado por múltiplas fístulas interconectadas e abscessos envolvendo ao menos uma área anatômica completa. Essa distinção é crucial porque o tratamento medicamentoso é escalonado conforme o estágio.

Para o estágio I, o tratamento inicial é a tetraciclina 500 mg por via oral ou clindamicina 1% gel tópico. Para o estágio II, a conduta inicial é a associação de clindamicina 300 mg com rifampicina 300 mg, ambas por via oral, em duas administrações diárias. Para o estágio III, ou nos casos refratários, o adalimumabe é a opção biológica indicada. O adalimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa, reservado para casos moderados a graves que não respondem à antibioticoterapia.

A lógica do tratamento é progressiva: começa-se com opções mais simples e menos imunossupressoras e avança-se para terapias mais potentes conforme a gravidade e a resposta clínica. A associação clindamicina + rifampicina é uma combinação sinérgica, com ação antibacteriana e imunomoduladora, sendo a escolha padrão para o estágio II. É importante ressaltar que, mesmo com altos índices de resistência bacteriana in vitro, os antibióticos preconizados para cada estágio devem ser incluídos no esquema, pois exercem papel imunomodulador importante.

A pegadinha desta questão está em associar o estágio II a uma terapia mais simples (como tetraciclina ou clindamicina tópica) ou a uma terapia biológica (adalimumabe) que seria indicada para estágios mais avançados ou refratários. O candidato deve reconhecer que o estágio II, com fístulas e cicatrizes, já demanda a combinação oral de antibióticos, e não apenas uma opção tópica ou monoterapia.

Guarde a progressão terapêutica por estágio de Hurley: é exatamente nessa escala que as alternativas se dividem — a letra C é a única que corresponde ao estágio II.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A clindamicina gel 1% é uma opção tópica indicada para lesões superficiais, geralmente no estágio I ou como adjuvante. No estágio II, com fístulas e cicatrizes, a terapia tópica isolada é insuficiente, pois não atinge as camadas profundas da pele onde a doença se desenvolve. A paciente necessita de antibioticoterapia sistêmica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tetraciclina 500 mg é o tratamento de primeira linha para o estágio I de Hurley, não para o estágio II. Embora seja um antibiótico oral com efeito imunomodulador, a monoterapia com tetraciclina não é a conduta inicial recomendada quando já há fístulas e cicatrizes, como no caso da paciente. Para o estágio II, a combinação de antibióticos é a escolha.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação de clindamicina 300 mg + rifampicina 300 mg, ambas por via oral, é o tratamento inicial preconizado para o estágio II de Hurley. A paciente se enquadra exatamente nesse estágio: abscesso recorrente único com fístulas e cicatrizes. Essa combinação tem ação sinérgica, cobrindo tanto o componente bacteriano quanto o inflamatório da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de tetraciclina 500 mg + adalimumabe 40 mg não é uma combinação padrão para o tratamento inicial de HS. O adalimumabe é um biológico reservado para casos moderados a graves (estágio III) ou refratários à antibioticoterapia. No estágio II, a conduta inicial não inclui terapia biológica, e a tetraciclina não é o antibiótico de escolha para essa combinação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O adalimumabe 40 mg é um agente biológico anti-TNF-alfa, indicado para HS moderada a grave (estágio III) ou para casos refratários ao tratamento convencional. No estágio II, a terapia biológica não é a primeira opção; ela fica reservada para quando a antibioticoterapia combinada não é suficiente. Iniciar com adalimumabe no estágio II seria um tratamento precoce e desnecessário.

Gabarito: letra C — clindamicina 300 mg + rifampicina 300 mg, o tratamento inicial correto para hidradenite supurativa em estágio II de Hurley.