Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2025

Sequência Rápida de Intubação no Estado de Mal Asmático

Gabarito: letra D. Na Sequência Rápida de Intubação (SRI) para o estado de mal asmático, a cetamina é a droga de escolha para a indução, pois combina propriedades broncodilatadoras com estabilidade hemodinâmica — características ideais para um paciente com broncoespasmo grave e risco de hipotensão. As demais opções (tiopental, midazolam, etomidato e propofol) são agentes de indução válidos em outros contextos, mas não oferecem o benefício broncodilatador da cetamina, sendo algumas até contraindicadas por causarem broncoespasmo ou hipotensão.

A Sequência Rápida de Intubação é o procedimento padrão para assegurar a via aérea em situações de emergência, como a insuficiência respiratória aguda. Ela consiste na administração sequencial de um agente indutor (hipnótico) e um bloqueador neuromuscular, com o objetivo de intubar o paciente rapidamente e com o menor risco possível de broncoaspiração. A escolha do agente de indução não é aleatória: ela deve levar em conta a fisiopatologia da doença de base e o perfil hemodinâmico do paciente.

No estado de mal asmático, o paciente apresenta broncoespasmo grave, aumento do trabalho respiratório e, frequentemente, hipoxemia e hipercapnia. A intubação e a ventilação mecânica são necessárias quando há falência da ventilação não invasiva ou deterioração clínica. Nesse cenário, a droga de indução ideal deve: (1) não causar broncoespasmo, (2) não provocar hipotensão (que pode ser fatal em um paciente com hiperinsuflação dinâmica), e (3) idealmente, ter efeito broncodilatador.

A cetamina é um anestésico dissociativo que atua como antagonista do receptor NMDA. Suas propriedades farmacológicas a tornam única entre os agentes de indução: ela causa broncodilatação por relaxamento direto do músculo liso brônquico e por efeito simpatomimético (liberação de catecolaminas), além de ser cardioestável, pois estimula o sistema cardiovascular, elevando a pressão arterial e a frequência cardíaca. Essas características fazem dela a escolha preferencial em pacientes com asma aguda grave, choque ou hipotensão.

Vamos analisar por que as outras opções são inadequadas para este cenário específico:

• Tiopental (A): barbitúrico que causa depressão miocárdica e vasodilatação, levando a hipotensão. Além disso, pode causar broncoespasmo, especialmente em pacientes com hiperreatividade brônquica. É contraindicado no estado de mal asmático.

• Midazolam (B): benzodiazepínico com início de ação mais lento que os outros agentes, o que não é ideal para uma SRI. Pode causar hipotensão, especialmente em pacientes hipovolêmicos, e não tem efeito broncodilatador.

• Etomidato (C): agente imidazólico com excelente estabilidade hemodinâmica, sendo uma boa opção em pacientes com instabilidade cardiovascular. No entanto, não possui efeito broncodilatador e pode causar supressão adrenal transitória (embora sem repercussão clínica relevante em dose única). Não é a escolha preferencial na asma, pois não oferece o benefício broncodilatador da cetamina.

• Propofol (E): agente de uso comum em SRI, com início de ação rápido e duração curta. Porém, causa vasodilatação e depressão miocárdica, levando a hipotensão, e pode causar broncoespasmo. Não é recomendado no estado de mal asmático.

A distinção crucial é entre a cetamina (broncodilatadora e cardioestável) e os demais agentes (que podem causar broncoespasmo e/ou hipotensão). A banca explora exatamente essa diferença: o candidato que decora os agentes de indução sem entender a fisiopatologia da asma pode escolher o etomidato (por ser cardioestável) ou o propofol (por ser comum), mas a cetamina é a única que combina os dois benefícios essenciais para o asmático grave.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tiopental é um barbitúrico que causa hipotensão por vasodilatação e depressão miocárdica, e pode induzir broncoespasmo em pacientes com hiperreatividade brônquica. É contraindicado no estado de mal asmático, pois agravaria o broncoespasmo e comprometeria a perfusão de um paciente já em risco de choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O midazolam é um benzodiazepínico com início de ação relativamente lento (1-2 minutos), o que não é ideal para uma SRI, que busca intubação rápida. Além disso, pode causar hipotensão e não oferece efeito broncodilatador. Não é a droga de escolha para indução no estado de mal asmático.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O etomidato é cardioestável e, por isso, é uma opção em pacientes com instabilidade hemodinâmica. No entanto, não possui efeito broncodilatador, o que o torna inferior à cetamina no estado de mal asmático, onde o broncoespasmo é o problema central. A banca pode tentar confundir o candidato com a cardioestabilidade do etomidato, mas a broncodilatação é o diferencial da cetamina.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cetamina é o agente de indução de escolha na SRI para o estado de mal asmático. Ela promove broncodilatação (por relaxamento direto do músculo liso e efeito simpatomimético) e é cardioestável (estimula o sistema cardiovascular, prevenindo hipotensão). Essas propriedades a tornam única entre os agentes de indução, sendo a opção mais segura e eficaz para o paciente asmático grave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O propofol é um agente de indução comum, com início de ação rápido, mas causa hipotensão por vasodilatação e depressão miocárdica, e pode provocar broncoespasmo. Em um paciente com estado de mal asmático, o propofol pode agravar o broncoespasmo e comprometer a estabilidade hemodinâmica, sendo, portanto, uma escolha inadequada.

Gabarito: letra D