Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Mielomeningocele fetal: reparo intrauterino versus pós-natal

Gabarito: letra B. O reparo intrauterino da mielomeningocele, quando realizado até 26 semanas, apresenta melhores resultados neurológicos e funcionais que o tratamento pós-natal, conforme demonstrado pelo estudo MOMS (Management of Myelomeningocele Study). No caso descrito — lesão com limite superior em L5, movimentação normal dos membros inferiores e ausência de ventriculomegalia — a paciente está dentro da janela ideal para a cirurgia fetal, o que torna a alternativa B a correta.

A mielomeningocele é um defeito do tubo neural em que as meninges e a medula espinhal herniam através de um defeito ósseo vertebral, expostas ao líquido amniótico. Essa exposição crônica ao ambiente intrauterino causa lesão neural progressiva — o chamado "segundo golpe" — que agrava o déficit neurológico ao longo da gestação. O reparo intrauterino visa justamente interromper esse processo, protegendo o tecido neural exposto e reduzindo a morbidade pós-natal.

O estudo MOMS, publicado em 2011 no New England Journal of Medicine, é o marco que estabeleceu a superioridade do reparo fetal. Ele comparou a cirurgia pré-natal (entre 19 e 25 semanas) com o reparo pós-natal e encontrou benefícios significativos no grupo intrauterino: menor necessidade de derivação ventriculoperitoneal (40% vs 82%), melhor função motora aos 30 meses e maior probabilidade de deambulação independente. Esses resultados foram confirmados em seguimentos posteriores, consolidando a cirurgia fetal como opção preferencial em casos selecionados.

Os critérios de elegibilidade para o reparo intrauterino incluem: idade gestacional entre 19 e 26 semanas, lesão com limite superior entre T1 e S1, ausência de anomalias cromossômicas ou malformações maiores associadas, e ausência de contraindicações maternas (como cicatriz uterina prévia, obesidade mórbida ou comorbidades descontroladas). No caso apresentado, a paciente tem 22 semanas, lesão em L5 (dentro do limite), movimentação normal dos membros inferiores e sem ventriculomegalia — todos fatores favoráveis, que reforçam a indicação.

A alternativa E merece atenção especial: a histerotomia (abertura do útero) para acesso fetal é uma contraindicação clássica ao parto vaginal, pois a cicatriz uterina aumenta o risco de rotura uterina durante o trabalho de parto. Assim, pacientes submetidas a cirurgia fetal por histerotomia devem ser submetidas a cesariana eletiva, geralmente entre 34 e 37 semanas, para evitar complicações.

A pegadinha central desta questão está na alternativa C: a banca sugere que, por ser uma lesão baixa (L5) com função motora preservada, não haveria benefício na cirurgia. No entanto, o estudo MOMS demonstrou benefício justamente em lesões sacrais e lombares baixas, com melhora da função motora e redução da necessidade de derivação. A lesão em L5, embora mais baixa, ainda se beneficia do reparo intrauterino, pois a exposição continuada ao líquido amniótico pode causar deterioração neurológica progressiva.

Guarde o critério decisivo: a janela de elegibilidade (19–26 semanas) e a presença de benefício demonstrado em lesões até S1 são os fatores que separam as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento pós-natal é preferível devido à alta mortalidade da cirurgia fetal. Isso contraria a evidência do estudo MOMS, que demonstrou superioridade do reparo intrauterino. A mortalidade fetal/perinatal no grupo cirúrgico não foi maior que no grupo pós-natal; os riscos maternos (como corioamnionite, oligoidrâmnio e descolamento prematuro de placenta) existem, mas não superam os benefícios neurológicos. A mortalidade associada à cirurgia fetal não é "grande" a ponto de contraindicar o procedimento em casos elegíveis.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O reparo intrauterino tem melhores resultados que o tratamento pós-natal, conforme o estudo MOMS: menor necessidade de derivação ventriculoperitoneal (40% vs 82%), melhor função motora e maior probabilidade de deambulação independente. No caso descrito, a paciente está dentro da janela ideal (22 semanas, lesão em L5, sem contraindicações), o que torna a cirurgia fetal a opção preferencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia intrauterina não apresenta benefício nesse caso específico. Isso é falso: o estudo MOMS demonstrou benefício em lesões lombares e sacrais, incluindo L5, com melhora da função motora e redução da necessidade de derivação. A ausência de ventriculomegalia e a movimentação normal dos membros inferiores não contraindica o procedimento — pelo contrário, são fatores que indicam bom potencial de benefício, pois a cirurgia pode prevenir a deterioração neurológica progressiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia intrauterina está contraindicada devido à idade gestacional avançada. Com 22 semanas, a paciente está dentro da janela de elegibilidade (19–26 semanas) estabelecida pelo estudo MOMS. A idade gestacional não é avançada para o procedimento; pelo contrário, é o momento ideal. A contraindicação ocorreria após 26 semanas, quando o risco de parto prematuro e complicações maternas aumenta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a histerotomia não contraindica o parto vaginal. Isso é falso: a histerotomia (abertura do útero) deixa uma cicatriz uterina que aumenta o risco de rotura uterina durante o trabalho de parto. Por isso, pacientes submetidas a cirurgia fetal por histerotomia devem ser submetidas a cesariana eletiva, geralmente entre 34 e 37 semanas. A alternativa inverte a recomendação clínica.

Gabarito: letra B