Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Cisto da bolsa de Blake: diagnóstico diferencial na fossa posterior fetal

Gabarito: letra A. A descrição — massa cística na fossa posterior, formada por remanescente embrionário (membrana abaixo do vermis cerebelar) e com desenvolvimento neurológico normalmente preservado — é a definição clássica do cisto da bolsa de Blake, uma das entidades do espectro das anormalidades da fossa posterior, ao lado da megacisterna magna e da malformação de Dandy-Walker. O que decide a questão é a associação entre a localização anatômica (abaixo do vermis), a natureza embrionária (remanescente da bolsa de Blake) e o bom prognóstico neurológico, que afasta as demais alternativas.

O cisto da bolsa de Blake é uma estrutura cística da fossa posterior que resulta da falha na fenestração da membrana que recobre a bolsa de Blake, um remanescente embrionário do teto do quarto ventrículo. Na ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, ele se apresenta como uma coleção líquida retrocerebelar, com o vermis cerebelar íntegro e normalmente posicionado, porém elevado e rotacionado para cima. A membrana que o delimita é fina e pode ser visualizada abaixo do vermis, exatamente como descrito no enunciado. O ponto-chave é que, na maioria dos casos, o desenvolvimento neurológico é normal, pois o parênquima cerebelar não é afetado — diferentemente do que ocorre na malformação de Dandy-Walker, em que há agenesia ou hipoplasia do vermis, com consequente pior prognóstico.

Para entender a questão, é essencial dominar o espectro das anormalidades da fossa posterior, que inclui: (1) megacisterna magna — aumento da cisterna magna com vermis íntegro e sem deslocamento; (2) cisto da bolsa de Blake — cisto retrocerebelar com vermis elevado, porém íntegro; (3) malformação de Dandy-Walker — agenesia/hipoplasia do vermis com cisto da fossa posterior comunicante; e (4) agenesia do vermis — ausência completa do vermis. A distinção entre essas entidades é feita pela integridade do vermis e pela posição do tentório, e o prognóstico varia conforme o comprometimento cerebelar.

Na prática, o ultrassonografista deve avaliar cuidadosamente a morfologia do vermis, a presença da membrana cística e a comunicação com o quarto ventrículo. No cisto da bolsa de Blake, o vermis está presente e íntegro, mas pode estar levemente rotacionado; a membrana é visível abaixo dele. Já na Dandy-Walker, o vermis é hipoplásico ou ausente, e o cisto se comunica amplamente com o quarto ventrículo. A megacisterna magna, por sua vez, não apresenta membrana e o vermis está em posição normal. Esses detalhes anatômicos são decisivos para o diagnóstico diferencial.

A banca explora exatamente a confusão entre o cisto da bolsa de Blake e a malformação de Dandy-Walker, pois ambos cursam com cisto na fossa posterior. No entanto, a descrição de "remanescente embrionário" e "desenvolvimento neurológico normal" aponta diretamente para o cisto da bolsa de Blake, que tem prognóstico favorável, enquanto a Dandy-Walker frequentemente associa-se a atraso do desenvolvimento e outras malformações. A megacisterna magna também tem bom prognóstico, mas não apresenta a membrana característica descrita. As demais alternativas — teratoma intracraniano e ependimoma — são lesões tumorais, não remanescentes embrionários císticos, e não se encaixam na descrição.

Guarde a fronteira entre as entidades da fossa posterior: a presença da membrana abaixo do vermis íntegro é a assinatura do cisto da bolsa de Blake, enquanto a agenesia do vermis define a Dandy-Walker. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cisto da bolsa de Blake é um remanescente embrionário da membrana que recobre a bolsa de Blake, localizado abaixo do vermis cerebelar, que se apresenta como massa cística na fossa posterior. A integridade do vermis e o desenvolvimento neurológico normalmente normal são características que confirmam o diagnóstico, conforme descrito no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teratoma intracraniano é uma neoplasia germinativa, não um remanescente embrionário cístico. Apresenta-se como massa sólida ou mista, frequentemente com calcificações, e não se limita à fossa posterior. O prognóstico é reservado, ao contrário do bom prognóstico descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A megacisterna magna é um aumento da cisterna magna, sem membrana visível e com vermis em posição normal, sem elevação. Embora tenha bom prognóstico, não apresenta a membrana abaixo do vermis descrita no enunciado, sendo essa a diferença crucial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A malformação de Dandy-Walker caracteriza-se por agenesia ou hipoplasia do vermis cerebelar, com cisto da fossa posterior comunicante. O desenvolvimento neurológico frequentemente é anormal, com atraso do desenvolvimento e hidrocefalia, o que contraria a descrição de "desenvolvimento neurológico normal".

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ependimoma é um tumor glial que pode ocorrer no sistema nervoso central, mas não é um remanescente embrionário cístico da fossa posterior. Apresenta-se como massa sólida ou cística, mas com características neoplásicas, não se encaixando na descrição de membrana abaixo do vermis com bom prognóstico.

Gabarito: letra A