Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Balão de tampão intrauterino na hemorragia pós-parto

Gabarito: letra B. O balão de tampão intrauterino é um dispositivo mecânico de compressão da cavidade uterina, indicado no tratamento da hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina — a causa mais comum, responsável por cerca de 80% dos casos. Na situação descrita, a hemorragia relacionada à placenta prévia durante uma cesariana frequentemente cursa com atonia do segmento uterino inferior, sendo o balão uma ferramenta útil para tamponar o sangramento. As demais alternativas trazem situações em que o balão é contraindicado ou não é a conduta de primeira linha, pois exigem abordagem cirúrgica ou medicamentosa específica.

A hemorragia pós-parto é definida como sangramento > 500 mL em parto vaginal, ou a impressão subjetiva de sangramento maior que o habitual. Suas principais etiologias são resumidas pela regra dos 4 Ts: Tônus (atonia uterina), Tecido (retenção placentária), Trauma (lacerações do canal de parto) e Trombina (coagulopatias). O balão de tampão intrauterino atua diretamente sobre o componente tônus: ao ser insuflado dentro da cavidade uterina, ele promove compressão mecânica das artérias espiraladas, reduzindo o fluxo sanguíneo e favorecendo a hemostasia. Estudos mostram que seu uso pode reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica em até 50% dos casos, além de ganhar tempo para programar terapêutica adicional, como embolização arterial ou cirurgia conservadora.

O mecanismo de ação do balão é puramente mecânico, o que explica suas indicações e contraindicações. Ele é eficaz quando o sangramento decorre de falha de contratilidade uterina (atonia), pois a compressão direta da cavidade controla o sangramento difuso. Por outro lado, o balão não é eficaz em situações em que há um ponto de sangramento ativo que não responde à compressão, como lacerações do canal de parto, retenção de tecidos placentários, infecção intrauterina ou coagulopatias. Nessas condições, a conduta deve ser direcionada à causa específica: sutura de lacerações, curetagem uterina, antibioticoterapia ou correção do distúrbio de coagulação.

Na prática, o balão é utilizado como medida de segunda linha no manejo da HPP por atonia, após falha dos uterotônicos (ocitocina, ergometrina, misoprostol) e da massagem uterina. Ele pode ser inserido por via vaginal ou durante uma cesariana, e sua insuflação deve ser progressiva, com controle do volume e monitorização do sangramento. A alternativa B menciona a placenta prévia durante cesariana: nesse cenário, o sangramento ocorre frequentemente do segmento uterino inferior, que é pouco contrátil, e o balão pode ser útil para tamponar essa área específica, especialmente quando há atonia associada. É uma indicação aceita na literatura obstétrica, embora a conduta inicial seja a sutura do leito placentário e a administração de uterotônicos.

A pegadinha da questão está em associar o balão a qualquer tipo de hemorragia pós-parto, sem considerar a etiologia. O candidato que decora a indicação "balão para HPP" sem entender o mecanismo de ação tende a marcar a alternativa A (laceração uterina) ou C (retenção placentária), que são causas de sangramento que não respondem à compressão mecânica. A distinção crucial é: o balão trata a atonia (falha de contratilidade), não o trauma (laceração) nem o tecido (retenção). A infecção intrauterina (alternativa D) é contraindicação relativa, pois o dispositivo pode servir como corpo estranho e perpetuar a infecção. A profilaxia (alternativa E) não é indicação estabelecida, pois o balão é um dispositivo terapêutico, não preventivo.

Guarde a fronteira entre as causas de HPP e o mecanismo de ação do balão: ele comprime a cavidade uterina, portanto só é útil quando o sangramento é difuso e decorre de falha de contratilidade. Essa é a chave para separar as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laceração uterina (ou do canal de parto) é uma causa de HPP por trauma, que não responde à compressão mecânica do balão. O sangramento é localizado e contínuo, exigindo sutura cirúrgica da laceração. O balão não promove hemostasia sobre um vaso roto; ele apenas comprime a cavidade uterina como um todo. A conduta correta é a revisão do canal de parto e a sutura da lesão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na hemorragia relacionada à placenta prévia durante cesariana, o sangramento frequentemente ocorre do segmento uterino inferior, que é pouco contrátil e propenso à atonia. O balão de tampão intrauterino pode ser inserido durante a cesariana para comprimir essa área e controlar o sangramento difuso. É uma indicação aceita, especialmente quando há atonia associada ou sangramento persistente após a retirada da placenta e a sutura do leito placentário. O balão atua como medida de segunda linha, após falha dos uterotônicos, e pode evitar uma histerectomia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A retenção placentária é uma causa de HPP por tecido. O balão não remove o tecido retido e não trata a causa do sangramento. A conduta correta é a curetagem uterina ou a remoção manual dos restos placentários, seguida de uterotônicos. O balão poderia até mascarar o sangramento, mas não resolveria o problema de base, e a persistência do tecido retido aumentaria o risco de infecção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infecção intrauterina (endometrite) é uma contraindicação relativa ao uso do balão. O dispositivo intrauterino pode servir como corpo estranho, perpetuando a infecção e dificultando o tratamento. Além disso, o sangramento na infecção geralmente é decorrente de falha de contratilidade associada à inflamação, mas o risco de sepse contraindica a inserção de um corpo estranho. A conduta correta é antibioticoterapia e uterotônicos, com abordagem cirúrgica se necessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O balão de tampão intrauterino é um dispositivo terapêutico, não preventivo. Não há evidência que suporte seu uso profilático em situações de alto risco de hemorragia. A profilaxia da HPP é feita com manejo ativo do terceiro período do parto, incluindo administração de ocitocina, tração controlada do cordão e massagem uterina. O balão só deve ser utilizado quando o sangramento já está instalado e não responde às medidas iniciais.

Gabarito: letra B