Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Diabetes gestacional: interpretação do TOTG e conduta inicial

Gabarito: letra D. A gestante apresenta jejum de 99 mg/dL, 1h de 139 mg/dL e 2h de 148 mg/dL no TOTG de 75g — todos os valores estão abaixo dos limiares diagnósticos de diabetes gestacional (jejum ≥ 92, 1h ≥ 180, 2h ≥ 153), portanto não há diagnóstico de DMG e a conduta é apenas dieta adequada e exercícios físicos, sem necessidade de insulinoterapia ou metformina. A base para essa interpretação está nos critérios da IADPSG, adotados no Brasil pela OPAS, Ministério da Saúde, Febrasgo e SBD.

O diabetes gestacional (DMG) é definido como a intolerância à glicose reconhecida pela primeira vez durante a gestação. O rastreamento e o diagnóstico são feitos, em geral, entre 24 e 28 semanas, com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 75g, medindo-se a glicemia em jejum, 1 hora e 2 horas após a sobrecarga. O critério da IADPSG, baseado no estudo HAPO, estabelece que basta um único valor alterado para o diagnóstico — e é exatamente esse ponto que a questão explora: a gestante fez o teste, mas nenhum dos três valores atingiu o limiar.

Vamos comparar os valores da paciente com os critérios diagnósticos:

Como todos os valores estão abaixo dos pontos de corte, a paciente não tem diabetes gestacional. Ela tem, na verdade, um perfil glicêmico normal para a gestação — o jejum de 99 mg/dL, por exemplo, está abaixo até do limiar de 100 mg/dL usado para glicemia de jejum alterada fora da gravidez. A conduta, portanto, é não farmacológica: orientação nutricional e estímulo à atividade física, que são medidas de promoção de saúde e prevenção de DMG, não de tratamento de um diagnóstico que não foi estabelecido.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre "teste de tolerância à glicose" e "diabetes gestacional". O candidato que decora os limiares de forma solta pode achar que qualquer valor elevado (como o jejum de 99, que é maior que 92) já indica DMG — mas o critério exige que o valor ultrapasse o limiar, não que fique próximo dele. Além disso, a banca explora a confusão entre o tratamento do DMG (que pode envolver insulina ou metformina) e a conduta para quem não tem o diagnóstico. Guarde a fronteira: diagnóstico estabelecido → tratamento farmacológico; rastreamento normal → apenas medidas não farmacológicas. É nessa linha que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar insulinoterapia seria um erro grave, pois a paciente não tem diabetes gestacional — nenhum valor do TOTG atingiu o limiar diagnóstico. A insulina é reservada para gestantes com DMG que não atingem as metas glicêmicas com dieta e exercício, ou para casos de diabetes mellitus franco na gravidez. Prescrever insulina para uma gestante com TOTG normal seria tratamento desnecessário e potencialmente prejudicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A combinação de insulina e metformina é ainda mais inadequada. Além de não haver diagnóstico de DMG (o que já contraindica qualquer farmacoterapia), a associação de insulina com metformina não é a primeira linha de tratamento do diabetes gestacional — a metformina é uma opção em casos selecionados, mas nunca como conduta inicial em uma gestante com TOTG normal. A alternativa mistura dois fármacos sem indicação clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A metformina é um hipoglicemiante oral que, embora possa ser usado em alguns casos de DMG (quando a dieta não é suficiente e há recusa ou contraindicação à insulina), não tem indicação em gestante sem diagnóstico de DMG. A paciente tem TOTG normal, então não há base para iniciar qualquer medicação. O controle do peso materno, embora seja uma medida válida, não substitui a necessidade de avaliar corretamente o diagnóstico — e a metformina aqui é o erro central.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Como todos os valores do TOTG estão abaixo dos limiares diagnósticos (jejum 99 < 92? Não — 99 é maior que 92, mas o limiar é ≥ 92, então 99 ultrapassa o limiar! Correção: o jejum de 99 mg/dL é maior que o limiar de 92 mg/dL, portanto este valor está ALTERADO! Vamos reavaliar: o critério IADPSG para jejum é ≥ 92 mg/dL. A paciente tem 99 mg/dL, que é maior que 92. Isso significa que o jejum está alterado e o diagnóstico de DMG é estabelecido! Erro na análise anterior — a paciente TEM diabetes gestacional, pois o jejum de 99 ≥ 92. A conduta inicial, porém, permanece dieta e exercício, pois o tratamento de primeira linha do DMG é justamente a terapia nutricional e a atividade física, com insulina apenas se as metas não forem atingidas. Portanto, a alternativa D continua correta, mas por um motivo diferente: a paciente TEM DMG, e a conduta inicial é dieta e exercício.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dieta adequada é uma medida correta, mas a metformina não é a conduta inicial do diabetes gestacional. O tratamento de primeira linha do DMG é a terapia nutricional associada à atividade física; a metformina é uma opção de segunda linha, considerada apenas quando a dieta não é suficiente e há contraindicação ou recusa à insulinoterapia. Além disso, a alternativa D já contempla a conduta correta sem o fármaco.

Gabarito: letra D — a conduta inicial mais correta é iniciar dieta adequada e estimular exercícios físicos, pois a paciente tem diabetes gestacional (jejum 99 ≥ 92) e o tratamento de primeira linha é não farmacológico.