Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Via de parto na gestação gemelar: apresentação do primeiro feto

Gabarito: letra D. Em gestação gemelar, a apresentação do primeiro feto é o fator decisivo para a via de parto: quando ele está em apresentação pélvica, a cesariana para ambos os fetos é a conduta recomendada, independentemente da apresentação do segundo feto (que aqui está cefálico). Essa é a orientação das principais diretrizes obstétricas, como as do ACOG e da FEBRASGO, que consideram a apresentação não cefálica do primeiro gemelar uma indicação de cesariana.

A gestação gemelar é uma situação de alto risco obstétrico, e a decisão sobre a via de parto envolve uma série de fatores: idade gestacional, peso fetal estimado, apresentação e posição dos fetos, condições maternas e fetais, e a experiência da equipe. O ponto central é que, em gemelares, o primeiro feto é o que determina a viabilidade do parto vaginal, pois é ele que "abre caminho" e sua apresentação define a dinâmica do trabalho de parto.

Quando o primeiro feto está em apresentação cefálica, o parto vaginal pode ser tentado, desde que o segundo também esteja em apresentação favorável (cefálica ou pélvica, com acompanhamento cuidadoso). Porém, quando o primeiro feto está em apresentação pélvica, o parto vaginal é contraindicado na maioria dos protocolos, pois há risco aumentado de prolapso de cordão, encarceramento fetal e trauma obstétrico, além da possibilidade de colisão fetal (quando os dois fetos tentam nascer ao mesmo tempo). Por isso, a cesariana é a via mais segura para ambos.

No caso apresentado, o primeiro feto tem peso estimado de 2800g e está pélvico; o segundo, cefálico, com 3200g. Apesar de o segundo estar em apresentação favorável, a apresentação pélvica do primeiro é o fator que contraindica o parto vaginal, tornando a cesariana a melhor via para os dois fetos. A alternativa que propõe parto normal para o primeiro e cesariana para o segundo (letra B) ou cesariana para o primeiro e parto normal para o segundo (letra E) são logicamente inviáveis, pois a via de parto é única para o casal gemelar — não se faz um parto misto.

A versão externa do primeiro feto (letra A) é uma manobra que poderia ser considerada em gestações únicas com apresentação pélvica, mas em gemelares não é recomendada, pois há risco de descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal e complicações. Além disso, a versão externa em gemelares é tecnicamente difícil e não é uma prática estabelecida. O parto normal para ambos (letra C) seria uma opção se o primeiro feto estivesse cefálico, mas não é o caso.

Portanto, a conduta correta é a cesariana para ambos os fetos, pois a apresentação pélvica do primeiro gemelar é uma indicação absoluta de cesariana na maioria dos protocolos, independentemente do peso fetal ou da apresentação do segundo feto. Essa é a recomendação baseada em evidências para reduzir a morbimortalidade perinatal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A versão externa do primeiro feto não é indicada em gestação gemelar. A manobra é arriscada nesse contexto (risco de descolamento placentário, sofrimento fetal, trabalho de parto prematuro) e não é uma prática recomendada pelas diretrizes. Além disso, mesmo que a versão fosse bem-sucedida, não há garantia de que o parto vaginal seria seguro, pois outros fatores (como a posição do segundo feto) precisariam ser avaliados. A conduta correta é a cesariana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ideia de parto normal para o primeiro e cesariana para o segundo é logicamente impossível: a via de parto é única para o casal gemelar. Não se pode ter um parto vaginal do primeiro e uma cesariana do segundo, pois ambos nascem pelo mesmo canal de parto. Além disso, a apresentação pélvica do primeiro feto contraindica o parto vaginal, tornando a cesariana a via indicada para ambos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O parto normal para ambos os fetos seria uma opção se o primeiro feto estivesse em apresentação cefálica. No entanto, com o primeiro feto em apresentação pélvica, o parto vaginal é contraindicado, pois há risco aumentado de complicações como prolapso de cordão, encarceramento fetal e colisão fetal. Portanto, a cesariana é a via mais segura.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cesariana para ambos os fetos é a conduta correta. A apresentação pélvica do primeiro gemelar é uma indicação de cesariana, independentemente da apresentação do segundo feto. Essa recomendação visa reduzir a morbimortalidade perinatal, evitando as complicações do parto vaginal em apresentação pélvica. O peso fetal estimado (2800g e 3200g) não altera essa indicação, pois o fator decisivo é a apresentação do primeiro feto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Assim como a alternativa B, a ideia de cesariana para o primeiro e parto normal para o segundo é logicamente impossível, pois a via de parto é única para o casal. Além disso, a apresentação pélvica do primeiro feto contraindica o parto vaginal, tornando a cesariana a via indicada para ambos.

Gabarito: letra D — cesariana para ambos os fetos, pois a apresentação pélvica do primeiro gemelar é indicação de cesariana.