Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Sequência TRAP: diagnóstico ultrassonográfico em gestação gemelar monocoriônica

Gabarito: letra E. O quadro descrito — gestação gemelar monocoriônica diamniótica com um feto malformado, sem atividade cardíaca e com fluxo reverso na artéria umbilical, enquanto o outro feto é normal — é a apresentação clássica da sequência TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion), também chamada de sequência de perfusão arterial reversa. O diagnóstico é feito pela ultrassonografia com Doppler, que evidencia o feto acárdico/acefálico (malformado, sem batimentos) recebendo fluxo sanguíneo retrógrado pela artéria umbilical, vindo do feto normal (bomba).

A sequência TRAP é uma complicação rara e específica da gestação gemelar monocoriônica, ocorrendo em cerca de 1 em cada 35.000 gestações. A fisiopatologia envolve anastomoses arterio-arteriais na placenta única: o sangue do feto normal (feto "bomba") é bombeado em direção ao feto malformado, que não possui coração funcional. Esse sangue, já desoxigenado, chega pela artéria umbilical do feto acárdico em fluxo reverso (retrógrado), ou seja, em direção ao feto em vez de sair dele. Por isso, o Doppler mostra fluxo reverso na artéria umbilical do feto malformado — um sinal patognomônico da condição.

O feto afetado apresenta malformações graves, sendo a mais característica a acardia (ausência de coração), frequentemente associada à acefalia (ausência de cabeça) e a outras anomalias. Como não há coração funcional, não há atividade cardíaca identificável ao ultrassom. O feto "bomba" (normal) pode desenvolver complicações secundárias, como insuficiência cardíaca de alto débito, hidropisia e até óbito, devido ao esforço adicional de perfundir ambos os fetos. O diagnóstico precoce, geralmente no primeiro trimestre, é crucial para considerar opções de manejo, como a ablação por radiofrequência do cordão umbilical do feto acárdico.

A distinção entre a sequência TRAP e outras complicações da gemelaridade monocoriônica é essencial. A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) ocorre quando há anastomoses arteriovenosas profundas na placenta, levando a um desequilíbrio de fluxo sanguíneo entre os fetos, com um feto doador (oligúria, oligoidrâmnio) e um receptor (poliúria, polidrâmnio). Na STFF, ambos os fetos têm coração funcional e atividade cardíaca presente. A restrição de crescimento fetal seletiva (sFGR) é caracterizada por discordância de peso entre os fetos, geralmente com um feto menor e com Doppler umbilical alterado (fluxo diastólico ausente ou reverso), mas ambos com coração funcionante. A sequência anemia-policitemia (TAPS) é uma complicação crônica das anastomoses arteriovenosas, resultando em anemia em um feto e policitemia no outro, sem discordância significativa de líquido amniótico. A gemelidade imperfeita refere-se a fetos conjoined (gêmeos siameses), que compartilham estruturas corporais, mas ambos têm coração próprio (ou um coração compartilhado, mas com atividade cardíaca presente).

A pegadinha da questão está em associar o fluxo reverso na artéria umbilical ao óbito fetal ou à restrição de crescimento, quando, na verdade, o fluxo reverso é a marca registrada da perfusão arterial reversa na TRAP. O feto malformado sem atividade cardíaca, em uma gestação monocoriônica, com fluxo reverso na umbilical, é o achado que fecha o diagnóstico. Guarde essa tríade: monocoriônica + feto acárdico/malformado + fluxo reverso na umbilical = TRAP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) estágio IV é caracterizada por hidropisia fetal em um dos fetos, mas ambos os fetos têm coração funcionante e atividade cardíaca presente. O Doppler na STFF pode mostrar alterações no ducto venoso ou na veia umbilical, mas não fluxo reverso na artéria umbilical de um feto acárdico. A STFF é causada por anastomoses arteriovenosas profundas, levando a um desequilíbrio de volume sanguíneo, não à ausência de coração em um dos fetos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A restrição de crescimento fetal seletiva (sFGR) pode cursar com fluxo diastólico ausente ou reverso na artéria umbilical do feto menor, mas ambos os fetos têm coração funcionante e batimentos cardíacos presentes. O feto com sFGR não é malformado nem acárdico; ele é apenas menor, com Doppler umbilical alterado. O óbito de um feto pode ocorrer como complicação, mas não é a apresentação inicial descrita no enunciado, que já mostra um feto sem atividade cardíaca e malformado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência anemia-policitemia (TAPS) é uma complicação crônica das anastomoses arteriovenosas na placenta monocoriônica, resultando em anemia em um feto e policitemia no outro. Ambos os fetos têm coração funcionante e atividade cardíaca presente. O diagnóstico é feito pela dopplervelocimetria da artéria cerebral média (ACM), que mostra pico de velocidade sistólica aumentado no feto anêmico e diminuído no feto policitêmico. Não há feto malformado nem fluxo reverso na artéria umbilical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gemelidade imperfeita refere-se a gêmeos conjoined (siameses), que estão fisicamente unidos em alguma região do corpo. Ambos os fetos têm coração próprio (ou um coração compartilhado, mas com atividade cardíaca presente). A malformação na gemelidade imperfeita é a fusão de estruturas, não a ausência de coração. O Doppler não mostraria fluxo reverso na artéria umbilical de um dos fetos, pois ambos têm circulação ativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) é a complicação da gestação gemelar monocoriônica em que um feto é acárdico (sem coração funcional) e malformado, recebendo sangue do feto normal (bomba) através de anastomoses arterio-arteriais. O sangue flui de forma reversa pela artéria umbilical do feto acárdico, o que é evidenciado pelo Doppler. O feto afetado não apresenta atividade cardíaca, e o feto normal pode desenvolver complicações por sobrecarga cardíaca. O enunciado descreve exatamente essa condição: gestação monocoriônica diamniótica, um feto malformado sem atividade cardíaca e com fluxo reverso na artéria umbilical, e outro feto normal.

Gabarito: letra E