Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Placenta prévia: conduta na emergência obstétrica

Gabarito: letra E. O quadro descrito — sangramento vaginal indolor na segunda metade da gestação, com ultrassonografia evidenciando placenta anterior baixa recobrindo o colo uterino — é a apresentação clássica de placenta prévia oclusiva total. A conduta correta é evitar toque vaginal e exame especular (que podem precipitar hemorragia grave), monitorizar a paciente e programar parto cesáreo em hospital terciário com equipe especializada, atentando-se a sangramentos de grande volume. As demais alternativas propõem intervenções inadequadas ou perigosas nesse cenário.

A placenta prévia é definida pela inserção da placenta no segmento uterino inferior, posicionada em frente à apresentação fetal, próximo ou recobrindo o óstio interno da cérvix uterina. O quadro clínico clássico é de uma gestante com mais de 20 semanas com sangramento genital vermelho vivo e indolor. Pacientes com placenta prévia apresentam episódios intermitentes de sangramento, habitualmente de pequeno volume, e não é esperado que evoluam com repercussão hemodinâmica imediata. O diagnóstico é essencialmente ultrassonográfico, sendo a ultrassonografia a melhor ferramenta para caracterizar a inserção placentária, com necessidade de visualização da placenta e do óstio interno da cérvix uterina.

O ponto crítico do manejo é que, na suspeita de placenta prévia, deve ser evitada a realização de toque vaginal e exame especular, pois podem precipitar hemorragia grave. O exame especular, embora realizado no caso descrito, deve ser feito com extrema cautela ou evitado. O médico emergencista deve oferecer monitorização materno-fetal contínua, cuidados de suporte hemodinâmico e encaminhar a paciente para serviço especializado. Ainda que essas pacientes apresentem sangramento de pequena monta sem sinais de instabilidade, não devem receber alta do pronto-socorro até que sejam avaliadas por um obstetra.

A conduta expectante com programação de cesariana eletiva é o padrão para placenta prévia oclusiva total, especialmente em gestação próxima do termo (35 semanas). O parto cesáreo deve ser realizado em ambiente hospitalar com infraestrutura adequada para hemorragia obstétrica, incluindo equipe especializada, banco de sangue e possibilidade de procedimentos de emergência. A histerectomia, a retirada manual da placenta e a embolização vascular são medidas de resgate para hemorragia pós-parto, não condutas de primeira linha na placenta prévia assintomática ou com sangramento de pequeno volume.

A distinção fundamental que separa as alternativas é entre conduta expectante com planejamento do parto versus intervenções agressivas imediatas. Na placenta prévia com sangramento de pequeno volume e feto viável, a conduta é conservadora: monitorização, avaliação da vitalidade fetal e programação do parto cesáreo em local adequado. Intervenções como histerectomia, retirada manual da placenta ou embolização são reservadas para hemorragia maciça ou complicações no momento do parto, não para o manejo inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A retirada manual da placenta após a saída do feto é uma conduta para retenção placentária ou hemorragia pós-parto, não para placenta prévia. Na placenta prévia, a placenta está inserida no segmento inferior e recobrindo o colo; a retirada manual forçada pode causar sangramento catastrófico e não é o manejo indicado. A cesariana é a via de parto, mas a placenta deve ser removida espontaneamente ou com auxílio cuidadoso, não por retirada manual agressiva como conduta de rotina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histerectomia subtotal após o nascimento do feto é uma medida extrema de resgate para hemorragia pós-parto refratária, não uma conduta planejada para placenta prévia. Realizar histerectomia profilática em uma paciente com sangramento de pequeno volume e feto viável é inapropriado e mutilador, sem indicação clínica. A histerectomia só é considerada quando há hemorragia incontrolável que não responde a medidas conservadoras.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta é a alternativa mais perigosa. O toque vaginal é terminantemente contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois pode precipitar hemorragia grave ao descolar a placenta do óstio interno. A indução do parto com misoprostol também é contraindicada, pois o parto vaginal não é possível quando a placenta recobre o colo uterino (oclusiva total). A via de parto obrigatória é a cesariana.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A embolização dos vasos uterinos é uma técnica de radiologia intervencionista utilizada em casos de hemorragia pós-parto refratária ou em situações específicas de placenta acreta/increta/percreta, não como conduta de rotina antes da cesariana em placenta prévia. Não há indicação de embolização profilática pré-cesariana em placenta prévia não complicada. O procedimento é invasivo, requer equipe especializada e não é a conduta inicial recomendada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reflete a conduta correta: atentar-se a sangramentos de grande volume (monitorização materna) e programar parto cesáreo em hospital terciário com equipe especializada. Na placenta prévia oclusiva total com 35 semanas, a conduta é expectante com planejamento do parto cesáreo em ambiente adequado para manejo de hemorragia obstétrica. A monitorização materno-fetal contínua, o suporte hemodinâmico e o encaminhamento para serviço especializado são as medidas recomendadas.

Gabarito: letra E