Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Prevenção de pré-eclâmpsia: o papel do AAS na gestação de alto risco

Gabarito: letra E. Na gestante identificada como de alto risco para pré-eclâmpsia na ultrassonografia morfológica de 1º trimestre, a conduta preventiva comprovadamente eficaz é o início precoce de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose antes da 16ª semana, conforme recomendação das principais diretrizes obstétricas (ACOG, ISSHP, FEBRASGO). As demais alternativas — restrição de sódio, repouso no leito, metildopa e parto programado com 37 semanas — não são medidas preventivas de primeira linha para reduzir a incidência da doença.

A pré-eclâmpsia é uma síndrome hipertensiva específica da gestação, caracterizada por hipertensão arterial e proteinúria (ou disfunção orgânica) após a 20ª semana, com fisiopatologia centrada na disfunção placentária e no desequilíbrio entre fatores angiogênicos e antiangiogênicos. Acredita-se que o desenvolvimento anormal da vasculatura placentária no início da gravidez leve à hipoperfusão, liberando fatores como a sFlt-1 (tirosinoquinase solúvel tipo 1) e a endoglina solúvel (sENG), que antagonizam o VEGF e o PIGF, causando disfunção endotelial sistêmica — o que explica hipertensão, proteinúria e as demais manifestações. É justamente nesse cenário que o AAS em baixa dose atua: ele inibe a síntese de tromboxano A2 (pró-agregante e vasoconstritor) sem bloquear a prostaciclina (antiagregante e vasodilatadora), restaurando parcialmente o equilíbrio e reduzindo o risco de desenvolvimento da doença.

A prevenção farmacológica é indicada para gestantes com um fator de alto risco ou dois fatores de risco moderado. Entre os fatores de alto risco estão: diabetes tipos 1 e 2, hipertensão arterial crônica, história pessoal de pré-eclâmpsia em gestação anterior, obesidade, doença renal crônica, reprodução assistida, doenças autoimunes e gestação múltipla. Já os fatores de risco moderado incluem: descolamento prematuro de placenta em gestação anterior, natimorto em gestação anterior, idade materna maior que 40 anos e feto com crescimento intrauterino restrito em gestação anterior. A ultrassonografia morfológica de 1º trimestre, ao avaliar o Doppler das artérias uterinas e outros marcadores, contribui para a estratificação de risco, permitindo a identificação precoce dessas pacientes.

O AAS deve ser iniciado preferencialmente entre 12 e 16 semanas de gestação, e no máximo até 28 semanas em casos específicos, na dose de 100 mg via oral à noite (algumas literaturas indicam 150 mg, mas essa apresentação não está disponível no mercado nacional). O tratamento é mantido até 36 semanas, quando é descontinuado. Além do AAS, recomenda-se o carbonato de cálcio na dose de 1,5 g/dia, especialmente em populações com carência de cálcio, como a brasileira. É importante destacar que o AAS é uma medida preventiva, não terapêutica: uma vez estabelecido o diagnóstico de pré-eclâmpsia, o tratamento definitivo é o parto, e o AAS deve ser suspenso.

A pegadinha central desta questão está em confundir prevenção com tratamento. A metildopa é um anti-hipertensivo usado no tratamento da hipertensão na gestação, não na prevenção da pré-eclâmpsia. O parto programado com 37 semanas é uma conduta para casos já diagnosticados com pré-eclâmpsia, quando há indicação de interrupção da gestação, e não uma medida preventiva. A restrição de sódio e o repouso no leito, embora historicamente recomendados, não têm evidência científica para prevenir a pré-eclâmpsia e não são mais indicados pelas diretrizes atuais. Guarde essa distinção: prevenir = AAS + cálcio; tratar = anti-hipertensivos + MgSO4 + parto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A restrição de sódio não previne a pré-eclâmpsia. Embora seja uma medida razoável para controle da hipertensão arterial crônica, não há evidência de que reduza a incidência da doença em gestantes de alto risco. As diretrizes atuais não recomendam essa medida como prevenção primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O repouso domiciliar no leito não é recomendado para prevenção da pré-eclâmpsia. Estudos não demonstraram benefício e a imobilização pode aumentar o risco de tromboembolismo venoso. A recomendação atual é manter atividade física habitual, salvo contraindicações obstétricas específicas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A metildopa é um anti-hipertensivo de escolha para tratamento da hipertensão arterial na gestação, mas não tem papel na prevenção da pré-eclâmpsia. Seu uso é reservado para gestantes que já apresentam hipertensão, não para aquelas com risco aumentado de desenvolver a doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Programar o parto com 37 semanas é uma conduta para casos de pré-eclâmpsia já estabelecida, quando há indicação de interrupção da gestação para evitar complicações maternas e fetais. Não é uma medida preventiva e não se aplica a uma gestante assintomática, apenas com alto risco.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O AAS em baixa dose (100 mg/dia) iniciado antes da 16ª semana é a medida preventiva de primeira linha para gestantes de alto risco. O início precoce é crucial porque a placentação anormal ocorre no primeiro trimestre, e a ação antiagregante do AAS precisa estar presente antes que o processo fisiopatológico se estabeleça. O tratamento é mantido até 36 semanas.

Gabarito: letra E