Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Hipertecose ovariana: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. O quadro — mulher de 61 anos, pós-menopausa, sem reposição hormonal, com diabetes mellitus tipo II, hirsutismo de aparecimento repentino, testosterona sérica elevada, ovários com volumes aumentados e endométrio de 8 mm — é a apresentação clássica da hipertecose ovariana, cuja conduta definitiva é a ooforectomia bilateral. A hipertecose é uma causa de hiperandrogenismo de origem ovariana, distinta dos tumores secretores de andrógenos, e o tratamento cirúrgico é indicado quando há sintomas graves ou risco de malignidade.

A hipertecose ovariana é uma condição caracterizada pela proliferação de células luteinizadas no estroma ovariano, que produzem andrógenos em excesso. Diferentemente da síndrome dos ovários policísticos (SOP), que é a causa mais comum de hiperandrogenismo em mulheres em idade reprodutiva, a hipertecose ocorre tipicamente em mulheres na pós-menopausa e se manifesta com hirsutismo de início gradual ou súbito, virilização e níveis elevados de testosterona. A fisiopatologia envolve a estimulação das células do estroma pelo LH, que na menopausa está elevado, levando à hiperplasia e à produção excessiva de andrógenos.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, com exclusão de outras causas. A ultrassonografia pode mostrar ovários aumentados, mas não é específica. A dosagem de testosterona total e livre, androstenediona e DHEA-S ajuda a diferenciar a origem ovariana da adrenal. Na hipertecose, a testosterona costuma estar elevada, mas geralmente abaixo dos níveis encontrados em tumores secretores de andrógenos, que cursam com hirsutismo de início súbito e níveis muito elevados de testosterona (frequentemente > 200 ng/dL).

A conduta na hipertecose depende da gravidade dos sintomas e do desejo reprodutivo. Em mulheres na pós-menopausa, como no caso, a ooforectomia bilateral é o tratamento definitivo, pois remove a fonte de produção androgênica. Em mulheres mais jovens, pode-se considerar tratamento clínico com análogos de GnRH, antiandrógenos ou contraceptivos orais, mas a cirurgia é a opção curativa. O endométrio de 8 mm na pós-menopausa merece investigação, pois o hiperestrogenismo relativo (pela conversão periférica de andrógenos em estrogênios) pode levar a hiperplasia endometrial, mas a conduta principal é a ooforectomia.

A pegadinha da questão está em associar o hirsutismo de início súbito e a testosterona elevada a um tumor secretor de andrógenos, que também é um diagnóstico diferencial importante. No entanto, a presença de ovários aumentados bilateralmente e o contexto de diabetes mellitus tipo II (resistência insulínica) favorecem a hipertecose, que está associada à hiperinsulinemia. A distinção entre hipertecose e tumor ovariano é crucial: tumores geralmente cursam com testosterona muito elevada (> 200 ng/dL) e massa ovariana unilateral ao exame de imagem, enquanto a hipertecose apresenta aumento bilateral e níveis de testosterona moderadamente elevados.

Guarde a fronteira entre hipertecose e tumor secretor de andrógenos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A hipertecose é uma condição benigna, mas com sintomas androgênicos importantes, e a ooforectomia bilateral é a conduta definitiva na pós-menopausa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O corpo-lúteo é uma estrutura ovariana fisiológica que produz progesterona, não andrógenos. Não explica o hirsutismo, a testosterona elevada nem os ovários aumentados. A observação clínica seria inadequada para um quadro de hiperandrogenismo com virilização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperplasia adrenal é uma causa de hiperandrogenismo, mas geralmente cursa com elevação de DHEA-S e androstenediona, não de testosterona isoladamente. Além disso, o tratamento com estrogênio não é a conduta para hiperplasia adrenal; o tratamento é com glicocorticoides. A alternativa confunde a origem adrenal com a ovariana e propõe uma conduta incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O endometrioma é um cisto ovariano benigno que não produz andrógenos. Não explica o hirsutismo nem a testosterona elevada. O análogo de GnRH pode ser usado no tratamento da hipertecose em mulheres mais jovens, mas não é a conduta de primeira linha na pós-menopausa, e o diagnóstico de endometrioma não se sustenta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teratoma ovariano é um tumor de células germinativas que pode produzir hormônios, mas não é a causa mais provável de hiperandrogenismo com ovários aumentados bilateralmente. A histerectomia não é a conduta para hiperandrogenismo de origem ovariana; a ooforectomia é o procedimento adequado. A alternativa troca o diagnóstico e a conduta cirúrgica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipertecose ovariana é a causa mais provável: mulher pós-menopausa, hirsutismo, testosterona elevada, ovários aumentados e associação com diabetes mellitus tipo II (resistência insulínica). A ooforectomia bilateral é a conduta definitiva, removendo a fonte de produção androgênica. Esta alternativa está correta e é o gabarito.

Gabarito: letra E