Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Doença Inflamatória Pélvica (DIP): critérios de internação e conduta

Gabarito: letra A. A paciente apresenta critérios clínicos e laboratoriais de DIP com sinais de gravidade — dor pélvica intensa, febre/calafrios, descompressão dolorosa, massa anexial de 5 cm (provável abscesso tubo-ovariano) e leucocitose —, o que impõe internação hospitalar e antibioticoterapia venosa, conforme os critérios do Ministério da Saúde para tratamento hospitalar de DIP. A presença de massa pélvica e a gravidade do quadro afastam o tratamento ambulatorial.

A doença inflamatória pélvica (DIP) é a infecção e inflamação do trato genital superior feminino (endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico), geralmente ascendente a partir do colo uterino, causada principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade clássica: dor em hipogástrio, dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo uterino. O Ministério da Saúde estabelece que o diagnóstico clínico de DIP requer três critérios maiores MAIS um critério menor, OU um critério elaborado. No caso, a paciente preenche os três critérios maiores (dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo) e pelo menos dois critérios menores (massa pélvica e leucocitose), além de febre/calafrios.

A decisão entre tratamento ambulatorial e hospitalar é o ponto central da questão. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres com quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite. Já o tratamento hospitalar é indicado quando há critérios de gravidade, como: quadro clínico grave (febre alta, náuseas e vômitos), sinais de peritonite (descompressão dolorosa), massa pélvica (suspeita de abscesso tubo-ovariano), imunossupressão (como HIV), impossibilidade de seguimento ambulatorial ou falha do tratamento oral. A paciente do caso reúne vários desses critérios: dor intensa, calafrios (febre), descompressão dolorosa (peritonismo), massa anexial de 5 cm (provável abscesso) e HIV (imunossupressão).

A presença de massa anexial é um alerta importante: o Ministério da Saúde e a literatura apontam que a presença de massa pélvica é um critério menor, mas a suspeita de abscesso tubo-ovariano é um critério elaborado e uma das principais indicações de internação. A ultrassonografia evidenciando massa mista em região anexial direita de 5 cm reforça essa suspeita. Além disso, a paciente é portadora de HIV, condição que a torna imunossuprimida e, portanto, com maior risco de complicações e necessidade de tratamento venoso hospitalar.

A conduta correta, portanto, é a internação hospitalar com antibioticoterapia venosa (letra A). As demais alternativas são incorretas: antibiótico oral (B) é insuficiente para quadro grave; tratamento ambulatorial (C e D) é contraindicado diante dos sinais de gravidade; e histerectomia total (E) é uma cirurgia mutiladora, reservada para casos de falha terapêutica ou complicações específicas, não sendo a primeira conduta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A internação hospitalar com antibiótico venoso é a conduta indicada. A paciente preenche critérios de gravidade: dor pélvica intensa, calafrios (febre), descompressão dolorosa (peritonismo), massa anexial de 5 cm (provável abscesso tubo-ovariano), leucocitose e HIV (imunossupressão). O Ministério da Saúde indica tratamento hospitalar para DIP quando há esses sinais, e a via venosa garante níveis terapêuticos adequados em quadros graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A internação com antibiótico oral é inadequada. Em quadros graves de DIP, com peritonismo e massa pélvica, a via oral não garante concentração tecidual suficiente e há risco de falha terapêutica. A via venosa é obrigatória na internação por DIP grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratamento ambulatorial com antibiótico é contraindicado. O quadro apresenta sinais de pelviperitonite (descompressão dolorosa), massa anexial e imunossupressão (HIV), critérios que afastam o manejo ambulatorial, reservado apenas para casos leves, sem sinais de gravidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tratamento ambulatorial apenas com sintomáticos é totalmente inadequado. A DIP é uma infecção bacteriana que exige antibioticoterapia; analgésicos/antitérmicos isolados não tratam a causa e permitem a progressão para complicações como abscesso, peritonite e sepse.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Histerectomia total não é a conduta inicial. A cirurgia é reservada para casos de falha terapêutica, abscesso roto ou complicações específicas, sempre após tentativa de tratamento clínico. Realizar histerectomia como primeira conduta seria mutiladora e sem indicação.

Gabarito: letra A — internação e antibiótico venoso, pelos critérios de gravidade da DIP.