Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Líquen escleroso vulvar na infância: diagnóstico clínico

Gabarito: letra D. O quadro descrito — menina pré-púbere com prurido genital e pápulas brancas que coalescem, estendendo-se à região perianal, com hímen íntegro e ausência de secreções — é a apresentação clássica do líquen escleroso infantil, uma dermatose inflamatória crônica de causa desconhecida, cujo diagnóstico é essencialmente clínico. As demais alternativas (atrofia genital, melanoma, tricomoníase e câncer de vulva) não se sustentam diante da idade, do aspecto das lesões e da ausência de sinais infecciosos ou neoplásicos.

O líquen escleroso é uma doença inflamatória e atrofiante da vulva, de etiologia desconhecida, que cursa com prurido intenso (presente em cerca de 85% dos casos), irritação local e, em fases avançadas, perda da arquitetura vulvar. Ao exame, a pele se mostra atrófica, com aspecto pálido ou esbranquiçado, podendo haver fissuras, hiperceratose e, em alguns casos, formação de finas pregas paralelas (aspecto de "papel de cigarro"). A lesão clássica é a pápula branca que coalesce, formando placas, e pode acometer a região perianal — exatamente o que o enunciado descreve. O diagnóstico é clínico, e a biópsia fica reservada para casos de dúvida ou suspeita de malignidade. O tratamento é tópico, sendo os corticoides (como o propionato de clobetasol) a primeira escolha.

Na infância, o líquen escleroso é uma causa importante de prurido vulvar, embora a vulvovaginite inespecífica seja a condição ginecológica mais frequente em meninas pré-púberes. A distinção entre essas entidades é crucial: enquanto a vulvovaginite costuma cursar com eritema, corrimento e odor, o líquen escleroso apresenta lesões brancas características, sem secreção vaginal. No caso apresentado, a ausência de secreções e o hímen íntegro afastam infecções vaginais, e o aspecto das lesões (pápulas brancas coalescentes) aponta diretamente para a dermatose.

A banca explora a confusão entre líquen escleroso e atrofia genital por hipoestrogenismo. A atrofia vulvar por hipoestrogenismo é típica de mulheres na pós-menopausa, não de meninas pré-púberes — embora a mucosa vaginal da criança seja fisiologicamente atrófica, isso não gera as pápulas brancas descritas. Já o melanoma e o câncer de vulva são neoplasias raríssimas nessa faixa etária e apresentariam lesões pigmentadas ou ulceradas, não pápulas brancas. A tricomoníase, por sua vez, é uma IST que cursa com corrimento amarelo-esverdeado, odor fétido e eritema, achados ausentes no caso.

Guarde o critério decisivo: pápulas brancas coalescentes + prurido + ausência de secreção + idade pré-púbere = líquen escleroso. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atrofia genital por hipoestrogenismo é uma condição da mulher pós-menopausa, não de meninas pré-púberes. Embora a mucosa vaginal da criança seja fisiologicamente atrófica (devido ao hipoestrogenismo próprio da idade), isso não se manifesta como pápulas brancas coalescentes. A atrofia cursa com adelgaçamento da mucosa, ressecamento e, às vezes, eritema — não com as lesões esbranquiçadas descritas. Além disso, o termo "atrofia genital" não é um diagnóstico específico, mas uma descrição anatomopatológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O melanoma vulvar é uma neoplasia extremamente rara em crianças e se apresenta como lesão pigmentada (negra, acastanhada) ou, em formas amelanóticas, como nódulo ou úlcera — nunca como pápulas brancas coalescentes. A idade da paciente e o aspecto das lesões tornam essa hipótese improvável. O melanoma é mais comum em mulheres adultas e idosas, e o diagnóstico exigiria biópsia com histologia confirmatória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Em crianças pré-púberes, sua ocorrência é raríssima e levanta suspeita de abuso sexual. O quadro clínico típico inclui corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido, eritema vulvovaginal e prurido — nenhum desses achados está presente no caso, que descreve pápulas brancas e ausência de secreções. O hímen íntegro e a ausência de corrimento afastam essa hipótese.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O líquen escleroso infantil é a hipótese diagnóstica mais provável. A apresentação clássica em meninas pré-púberes inclui prurido genital e lesões esbranquiçadas (pápulas que coalescem em placas), que podem se estender à região perianal. O hímen íntegro e a ausência de secreções são compatíveis com o diagnóstico, pois a doença é uma dermatose, não uma infecção. O diagnóstico é clínico, e o tratamento é tópico com corticoides de alta potência, como o propionato de clobetasol.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O câncer de vulva é uma neoplasia que acomete predominantemente mulheres idosas, com fatores de risco como infecção pelo HPV, tabagismo e imunossupressão. Em crianças, é excepcional. As lesões iniciais podem ser brancas (como na NIV), mas o quadro descrito — pápulas brancas coalescentes em menina de 5 anos, sem outros sintomas — é muito mais sugestivo de líquen escleroso, que é uma condição benigna. O câncer de vulva exigiria confirmação histológica e não é a primeira hipótese nesse cenário.

Gabarito: letra D