Paciente de 48 anos, sem comorbidades e com exame clínico das mamas sem anormalidades, realiza mamografia para rastreio. Na mamografia é encontrada uma grande área de distorção arquitetural. O laudo conclui com a classificação BIRADS 4.Dentre as condutas abaixo, a mais adequada para esse caso é:
Apunção aspirativa por agulha fina;
Bcore biopsy com marcação por mamografia;
Cbiópsia cirúrgica com marcação por mamografia;
Dmamotomia guiada por ultrassonografia;
Equadrantectomia no local da lesão.
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GabaritoC — biópsia cirúrgica com marcação por mamografia;
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Distorção arquitetural na mamografia: conduta diagnóstica
Gabarito: letra C. Em lesões mamárias não palpáveis, como a distorção arquitetural classificada como BI-RADS 4, a conduta mais adequada é a biópsia cirúrgica com marcação pré-operatória por mamografia (estereotaxia), pois a lesão não é visível ao ultrassom e a core biopsy com agulha grossa pode não ser representativa, exigindo confirmação histológica definitiva. A conduta baseia-se nos princípios do rastreamento e diagnóstico do câncer de mama, em que lesões suspeitas sem correspondência ultrassonográfica necessitam de biópsia guiada por mamografia ou biópsia cirúrgica com localização.
A distorção arquitetural é uma alteração mamográfica caracterizada pela perda da arquitetura normal do parênquima, com retração ou espessamento dos septos e ductos, sem que haja massa visível. Ela pode ser causada por processo benigno (cicatriz radial, esclerose adenosante, pós-operatório) ou maligno (carcinoma lobular invasivo, carcinoma ductal in situ), sendo que a probabilidade de malignidade varia conforme a classificação BI-RADS. Quando classificada como BI-RADS 4 (achado suspeito), a probabilidade de malignidade é de 2% a 95%, o que impõe a necessidade de confirmação histológica.
A conduta diante de uma distorção arquitetural depende da possibilidade de correlacioná-la com um alvo ultrassonográfico. Se houver correspondência ultrassonográfica, a biópsia percutânea guiada por ultrassom (core biopsy ou mamotomia) é a primeira opção. Porém, quando a distorção é visível apenas na mamografia, a biópsia deve ser guiada por mamografia (estereotaxia) ou, na impossibilidade, realizar biópsia cirúrgica com marcação pré-operatória. A mamotomia guiada por mamografia é uma alternativa, mas a biópsia cirúrgica com marcação é a conduta mais adequada quando a lesão é grande e a core biopsy pode não ser representativa, como no caso descrito.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é inadequada para lesões suspeitas de malignidade, pois fornece apenas material citológico, sem arquitetura tecidual, e tem alta taxa de amostras insuficientes em lesões mamárias. A quadrantectomia sem diagnóstico prévio é conduta terapêutica, não diagnóstica, e não deve ser realizada sem confirmação histológica, pois pode resultar em cirurgia desnecessária para lesões benignas. A mamotomia guiada por ultrassonografia é inviável, pois a lesão não é visível ao ultrassom.
A escolha da via de biópsia é determinada pela visibilidade da lesão nos métodos de imagem. A mamografia é o método que detectou a lesão, portanto, a marcação deve ser feita por esse método. A biópsia cirúrgica com marcação por mamografia (fio metálico ou seed) garante a remoção completa da lesão com margens adequadas e permite o estudo histopatológico definitivo, sendo a conduta mais segura e adequada para o caso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os métodos de biópsia percutânea e a necessidade de correlação com o método de imagem que detectou a lesão. O candidato pode optar pela core biopsy (letra B) por ser um procedimento menos invasivo, mas esquece que a lesão é visível apenas na mamografia, e a core biopsy com marcação por mamografia é tecnicamente possível, porém, em lesões grandes, a biópsia cirúrgica com marcação é mais adequada para garantir amostra representativa e tratamento definitivo em um único procedimento.
Distorção arquitetural (BI-RADS 4): Visível só na mamografia (Core biopsy pode não ser representativa, Biópsia cirúrgica com marcação (estereotaxia)); Com correspondência ultrassonográfica (Core biopsy guiada por US, Mamotomia guiada por US); Métodos inadequados (PAAF (só citologia), Quadrantectomia sem diagnóstico (terapêutica))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) coleta apenas células, não tecido, e é inadequada para o diagnóstico de lesões suspeitas de malignidade, pois não permite avaliar a arquitetura tecidual, a invasão estromal e os receptores hormonais. Além disso, a PAAF não é guiada por mamografia, e a lesão não é visível ao ultrassom, tornando o procedimento tecnicamente inviável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A core biopsy com marcação por mamografia é uma opção válida para lesões visíveis apenas na mamografia, porém, em lesões grandes como a descrita, a amostragem pode não ser representativa, resultando em falso-negativo. A biópsia cirúrgica com marcação é mais adequada, pois permite a remoção completa da lesão e o estudo histopatológico definitivo, evitando a necessidade de nova biópsia em caso de resultado inconclusivo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A biópsia cirúrgica com marcação por mamografia é a conduta mais adequada para lesões não palpáveis, visíveis apenas na mamografia, como a distorção arquitetural BI-RADS 4. A marcação pré-operatória por mamografia (estereotaxia) localiza a lesão com precisão, permitindo a excisão cirúrgica completa com margens adequadas e o diagnóstico histopatológico definitivo. Essa conduta é preferível quando a lesão é grande e a core biopsy pode não ser representativa, garantindo a confirmação diagnóstica e, se necessário, o tratamento em um único procedimento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A mamotomia guiada por ultrassonografia é inviável, pois a lesão não é visível ao ultrassom. A mamotomia é uma biópsia percutânea a vácuo que pode ser guiada por mamografia (estereotaxia) ou ultrassom, mas, no caso, a lesão é visível apenas na mamografia, portanto, a guia ultrassonográfica não é possível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A quadrantectomia é um procedimento terapêutico, não diagnóstico, e não deve ser realizada sem confirmação histológica prévia de malignidade. Realizar uma quadrantectomia em uma lesão que pode ser benigna (cicatriz radial, esclerose adenosante) resultaria em cirurgia desnecessária e mutilante, sem indicação adequada.