Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Malformações müllerianas e dor pélvica na adolescência

Gabarito: letra A. O quadro — adolescente com menarca recente, ciclos irregulares, dor pélvica intensa associada à menstruação, hímen íntegro com sangramento visível e massa pélvica desviando o útero, com ecogenicidade semelhante ao miométrio e conteúdo hemático — é a apresentação clássica de obstrução do trato genital por malformação mülleriana, mais especificamente útero didelfo com septo vaginal transverso. A chave do diagnóstico está na combinação de dor cíclica (dismenorreia) com massa pélvica em adolescente com menarca recente, o que aponta para acúmulo de sangue menstrual retido (hematocolpo/hematometra) por obstrução vaginal.

A dor pélvica cíclica em adolescentes é um desafio diagnóstico. Quando associada à menstruação e a uma massa pélvica, a primeira hipótese a considerar é a de obstrução do fluxo menstrual. As malformações müllerianas (ou dos ductos de Müller) são anomalias congênitas do trato genital feminino que podem causar obstrução parcial ou completa. O útero didelfo é uma malformação em que há duplicação completa do útero, com dois cornos uterinos separados, cada um com seu colo. Quando associado a um septo vaginal transverso (uma membrana que obstrui a vagina), o sangue menstrual de um dos lados não consegue fluir, acumulando-se e formando uma massa (hematocolpo ou hematometra). Essa massa, ao crescer, desvia o útero para o lado contralateral, como descrito no exame de imagem.

O ultrassom é o exame de imagem inicial. A massa com aspecto ecográfico semelhante ao miométrio e conteúdo hipoecoico heterogêneo (sangue) é típica de hematocolpo/hematometra. O desvio do útero para a direita indica que a massa está à esquerda, empurrando o útero. A integridade do hímen com saída de sangue visível é um dado crucial: descarta hímen imperfurado (que seria uma obstrução completa na entrada da vagina) e aponta para uma obstrução mais alta, como o septo vaginal transverso.

A distinção entre as malformações é essencial. O útero arqueado é uma variação anatômica benigna, sem obstrução. O útero bicorno tem dois cornos, mas com uma única cavidade vaginal, sem obstrução. O útero septado tem um septo fibroso dividindo a cavidade, mas sem obstrução. O útero unicorno é um hemiútero, sem obstrução. A presença de obstrução (septo vaginal transverso) é o que diferencia o útero didelfo das demais. A adenomiose, o cisto ovariano hemorrágico e o mioma degenerado são condições adquiridas, não congênitas, e não explicam a dor cíclica desde a menarca.

A banca explora a confusão entre as malformações müllerianas e outras causas de dor pélvica. O candidato pode ser tentado a escolher uma alternativa que mencione apenas uma malformação uterina, sem considerar a obstrução. A presença de massa pélvica com conteúdo hemático e desvio do útero é o achado que aponta para a obstrução, e a combinação com hímen íntegro e sangramento visível direciona para o septo vaginal transverso. A alternativa correta é a única que associa uma malformação mülleriana com obstrução (septo vaginal transverso) e explica todos os achados.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O útero didelfo é uma malformação mülleriana com duplicação completa do útero. Quando associado a um septo vaginal transverso, há obstrução do fluxo menstrual de um dos lados, levando ao acúmulo de sangue (hematocolpo/hematometra). A massa resultante desvia o útero, como descrito no exame de imagem. A dor cíclica intensa desde a menarca, o hímen íntegro com sangramento visível e a massa pélvica com conteúdo hemático são todos explicados por essa combinação. É a hipótese que melhor se enquadra aos achados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O útero arqueado é uma variação anatômica benigna, sem obstrução do fluxo menstrual. A adenomiose é uma condição adquirida, caracterizada pela presença de tecido endometrial no miométrio, e é rara em adolescentes. Não explica a massa pélvica com conteúdo hemático nem o desvio do útero. A dor cíclica desde a menarca e a massa pélvica são mais sugestivas de obstrução do que de adenomiose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O útero bicorno é uma malformação com dois cornos uterinos, mas com uma única cavidade vaginal, sem obstrução. O hímen imperfurado é uma obstrução completa na entrada da vagina, que impediria a saída de sangue — mas o enunciado afirma que há saída de sangue. Portanto, essa combinação não explica os achados: a massa pélvica não seria formada por acúmulo de sangue menstrual, pois não há obstrução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O útero septado parcial é uma malformação com um septo fibroso dividindo a cavidade uterina, mas sem obstrução do fluxo menstrual. O cisto ovariano hemorrágico pode causar dor pélvica, mas não explica a dor cíclica associada à menstruação desde a menarca, nem o desvio do útero por uma massa com conteúdo hemático. A combinação de malformação uterina sem obstrução e cisto ovariano não se enquadra aos achados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O útero unicorno é um hemiútero, sem obstrução do fluxo menstrual. O mioma degenerado é uma condição adquirida, rara em adolescentes, e não explica a dor cíclica desde a menarca. A massa pélvica com conteúdo hemático e o desvio do útero são mais sugestivos de hematocolpo/hematometra por obstrução do que de mioma degenerado.

A regra de ouro para questões de dor pélvica na adolescência: dor cíclica + massa pélvica + menarca recente = obstrução do fluxo menstrual por malformação mülleriana. A presença de hímen íntegro com sangramento visível afasta obstrução na entrada da vagina e aponta para obstrução mais alta, como o septo vaginal transverso. O ultrassom com massa de conteúdo hemático e desvio do útero confirma o diagnóstico.

Gabarito: letra A