GabaritoA — defeito pupilar aferente relativo ipsilateral;
Gabarito: letra A. Em um paciente com paralisia do IV par craniano (nervo troclear), o achado que coloca a lesão no nível fascicular nuclear de pré-decussação é o defeito pupilar aferente relativo ipsilateral — porque, nesse nível, o fascículo do IV par cursa junto ao trato óptico e ao braço do colículo superior, estruturas relacionadas à via aferente pupilar. As demais alternativas correspondem a lesões em outros níveis do tronco encefálico ou a síndromes específicas, como veremos.
O nervo troclear (IV par) é o único nervo craniano que emerge pela face dorsal do tronco encefálico e o único que realiza decussação completa de suas fibras. Seu núcleo localiza-se no mesencéfalo, na altura do colículo inferior, e as fibras que dele partem cruzam a linha média antes de emergir — por isso, uma lesão nuclear ou fascicular pré-decussacional afeta o músculo oblíquo superior contralateral, enquanto uma lesão pós-decussacional (já no trajeto extracerebral) afeta o oblíquo superior ipsilateral. Essa distinção é fundamental para a localização topográfica da lesão.
O fascículo do IV par, após sair do núcleo, curva-se dorsalmente ao redor do aqueduto cerebral e do colículo inferior, cruzando a linha média. Nesse trajeto pré-decussacional, ele passa adjacente ao trato óptico e ao braço do colículo superior — estruturas que carregam fibras da via aferente pupilar (reflexo fotomotor). Por isso, uma lesão nesse nível pode acometer simultaneamente o fascículo do IV par e a via pupilar aferente, gerando um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) ipsilateral à lesão. Esse é o achado que permite localizar a lesão no fascículo pré-decussacional, pois lesões mais distais (pós-decussacionais) ou nucleares isoladas não afetariam a via pupilar.
Vamos analisar cada alternativa à luz dessa anatomia funcional.
O defeito pupilar aferente relativo ipsilateral (DPAR) é o achado que localiza a lesão no nível fascicular nuclear de pré-decussação. Isso ocorre porque, nesse nível, o fascículo do IV par está anatomicamente próximo ao trato óptico e ao braço do colículo superior, que conduzem as fibras aferentes do reflexo pupilar à luz. Uma lesão nessa região compromete tanto o fascículo do IV par (causando paralisia do oblíquo superior contralateral) quanto a via pupilar aferente ipsilateral, produzindo o DPAR. Esse é um sinal localizatório clássico em neuroftalmologia.
A síndrome de Horner ipsilateral resulta de lesão da via simpática ocular, que desce do hipotálamo pelo tronco encefálico e medula cervical até o gânglio cervical superior. Não há relação anatômica direta entre o fascículo do IV par e as fibras simpáticas nesse nível. A síndrome de Horner (miose, ptose parcial e anidrose facial) pode ocorrer em lesões do tronco encefálico, mas não é um marcador de lesão fascicular do IV par. Portanto, está incorreta.
A quadrantanopsia homônima é um defeito de campo visual que resulta de lesão das radiações ópticas (lobo temporal ou parietal) ou do córtex visual. Não há relação com o fascículo do IV par, que está no mesencéfalo. Lesões mesencefálicas podem causar defeitos de campo visual se acometerem o trato óptico, mas a quadrantanopsia homônima específica (superior ou inferior) é típica de lesões mais rostrais (radiações ópticas). Portanto, não é um achado que localize a lesão no fascículo do IV par.
A fraqueza facial ipsilateral indica acometimento do nervo facial (VII par) ou de seu núcleo, localizado na ponte. Uma lesão no mesencéfalo (onde está o núcleo do IV par) não afetaria o VII par. A fraqueza facial pode ocorrer em síndromes alternas (como a síndrome de Weber, que acomete o III par e o trato corticospinal), mas não está associada à paralisia do IV par. Portanto, incorreta.
A hemianopsia homônima é um defeito de campo visual que resulta de lesão retroquiasmática (trato óptico, radiações ópticas ou córtex occipital). Embora uma lesão no fascículo do IV par possa, teoricamente, acometer o trato óptico adjacente, a hemianopsia homônima contralateral seria o achado esperado, não ipsilateral. Além disso, a hemianopsia homônima é mais característica de lesões do trato óptico ou do córtex, não sendo um marcador específico de lesão fascicular do IV par. Portanto, incorreta.
A banca explora a confusão entre os níveis de lesão do IV par. O candidato pode pensar que a hemianopsia homônima (alternativa E) seria o achado, por associar o fascículo ao trato óptico. Mas o achado específico da lesão pré-decussacional é o DPAR ipsilateral, pois o fascículo cursa junto à via pupilar aferente. Lembre-se: lesão pré-decussacional → oblíquo superior contralateral + DPAR ipsilateral; lesão pós-decussacional → oblíquo superior ipsilateral, sem DPAR.
Gabarito: letra A
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