Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular: tratamento com anti-VEGF

Gabarito: letra C. O quadro — paciente idoso, fumante, hipertenso, com perda visual progressiva, metamorfopsia, drusas maculares e neovascularização sub-retiniana — é a apresentação clássica da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) na forma exsudativa (neovascular). A abordagem terapêutica de primeira linha é a injeção intraocular de anti-VEGF, que inibe o fator de crescimento do endotélio vascular e controla a neovascularização ativa, reduzindo o risco de perda visual grave. As demais opções (monitoramento, fotodinâmica exclusiva, laser, corticoides orais) não são a conduta mais indicada para neovascularização ativa.

A DMRI é uma doença degenerativa da mácula, a região central da retina responsável pela visão fina e pelas cores. Ela se apresenta em duas formas: a não exsudativa (seca), caracterizada por drusas e atrofia geográfica, e a exsudativa (úmida ou neovascular), em que há crescimento de vasos sanguíneos anormais sob a retina (neovascularização sub-retiniana), que vazam sangue e fluido, causando metamorfopsia (distorção das linhas retas) e perda visual progressiva. O diagnóstico é clínico, com fundoscopia mostrando drusas e áreas de neovascularização, e pode ser complementado por tomografia de coerência óptica (OCT) e angiografia fluoresceínica.

O tratamento da forma neovascular ativa tem como alvo o VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular), uma proteína que estimula a angiogênese. Os agentes anti-VEGF (como ranibizumabe, aflibercepte e bevacizumabe) são administrados por injeção intravítrea e promovem a regressão dos neovasos, reduzem o edema e estabilizam ou melhoram a acuidade visual. Esse é o padrão-ouro atual, com evidência robusta de eficácia. A terapia fotodinâmica (com verteporfina) já foi uma opção, mas hoje é reservada para casos específicos, como a polipoidal coroidovasculopatia, e raramente é usada de forma exclusiva. A fotocoagulação a laser térmico pode ser considerada para neovascularização extrafoveal, mas tem alto risco de recorrência e não é a primeira escolha na maioria dos casos. Corticosteroides orais não têm papel no tratamento da DMRI neovascular, pois a doença não é primariamente inflamatória. O monitoramento clínico isolado é inadequado quando há neovascularização ativa, pois a doença progride rapidamente e a intervenção precoce é crucial.

A banca explora a confusão entre as formas da DMRI e entre as modalidades terapêuticas. O candidato deve lembrar que, na presença de neovascularização ativa, a conduta é sempre anti-VEGF intravítreo, e não observação ou laser. Além disso, é importante distinguir a DMRI de outras causas de perda visual em idosos, como retinopatia diabética e oclusão venosa, que também podem se beneficiar de anti-VEGF, mas têm abordagens específicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O monitoramento clínico trimestral sem intervenção é inadequado quando há neovascularização ativa. A DMRI exsudativa tem curso progressivo e, sem tratamento, leva à perda visual grave e irreversível. A conduta expectante pode ser considerada em formas secas ou em casos muito iniciais, mas não quando há neovascularização, que exige intervenção imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A terapia fotodinâmica (TFD) exclusiva não é a abordagem de primeira linha para a DMRI neovascular. Embora a TFD com verteporfina tenha sido utilizada no passado, os estudos mostraram que os anti-VEGF são superiores em termos de ganho de acuidade visual. Atualmente, a TFD é reservada para casos selecionados, como a vasculopatia polipoidal, e geralmente combinada com anti-VEGF, não de forma exclusiva.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A injeção intraocular de anti-VEGF é o tratamento padrão-ouro para a DMRI neovascular ativa. Os agentes anti-VEGF (ranibizumabe, aflibercepte, bevacizumabe) inibem a angiogênese, promovem a regressão dos neovasos e reduzem o edema, estabilizando ou melhorando a visão. A via de administração é intravítrea, e o tratamento é realizado em sessões seriadas, com acompanhamento regular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fotocoagulação a laser térmico pode ser usada em neovascularização extrafoveal, mas não é a primeira escolha e não previne novas áreas de neovascularização. O laser destrói o tecido retiniano, podendo causar escotomas, e tem alta taxa de recorrência. Com o advento dos anti-VEGF, o laser perdeu espaço no tratamento da DMRI neovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Corticosteroides orais não têm papel no tratamento da DMRI neovascular. A doença não é primariamente inflamatória, e o uso sistêmico de corticoides não age sobre a neovascularização. Corticoides intravítreos podem ser usados em casos de edema macular refratário, mas não são a primeira linha e não são administrados por via oral.

Gabarito: letra C