Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Edema macular diabético: diagnóstico diferencial na retinopatia diabética

Gabarito: letra D. O quadro — paciente diabético com visão embaçada progressiva, edema retiniano e exsudatos duros no fundo de olho, sem neovasos — é a apresentação clássica do edema macular diabético (EMD), complicação da retinopatia diabética não proliferativa que cursa com extravasamento de líquido na mácula. A ausência de neovascularização afasta a forma proliferativa, e a presença de exsudatos duros associados ao edema retiniano em paciente diabético é o achado que fecha o diagnóstico.

O edema macular diabético é uma complicação da retinopatia diabética (RD) que ocorre quando o aumento da permeabilidade vascular dos capilares retinianos — consequência da hiperglicemia crônica — leva ao extravasamento de líquido e lipídeos na região macular, a área responsável pela visão central e pela leitura. Esse acúmulo de fluido na mácula é o que causa a queixa de visão embaçada e a dificuldade progressiva para enxergar, especialmente ao ler, como descrito no caso. Os exsudatos duros são depósitos de lipídeos que se formam quando o líquido extravasado é reabsorvido, deixando para trás essas manchas amareladas características.

A retinopatia diabética é classificada em duas grandes formas: a não proliferativa (RDNP), em que há microaneurismas, hemorragias, exsudatos duros e manchas algodonosas, mas sem neovascularização; e a proliferativa (RDP), caracterizada pela presença de neovasos no disco óptico ou na retina, que são vasos frágeis e anormais que podem sangrar e causar hemorragia vítrea e descolamento de retina. O enunciado é explícito ao afirmar que "não há evidências de neovasos retinianos", o que exclui diretamente a retinopatia diabética proliferativa.

O edema macular pode ocorrer em qualquer estágio da RDNP, mas é mais comum e mais grave na forma moderada a grave. É a principal causa de perda visual em pacientes com diabetes tipo 2, e seu diagnóstico precoce é fundamental porque o tratamento — que inclui fotocoagulação a laser focal e injeções intravítreas de anti-VEGF — é mais eficaz quando iniciado antes que a perda visual se torne irreversível. A coexistência de hipertensão arterial sistêmica, como no caso, é um fator de risco adicional para o desenvolvimento e a progressão tanto da RD quanto do EMD.

A distinção central que separa as alternativas é a presença ou ausência de neovascularização e a localização do edema. A retinopatia hipertensiva, embora também possa causar exsudatos duros e manchas algodonosas, tem como achados característicos o estreitamento arteriolar, os cruzamentos arteriovenosos patológicos e, nos casos graves, o edema de papila — achados que não foram descritos no caso. A DMRI, por sua vez, é uma doença degenerativa da mácula associada ao envelhecimento, com drusas e alterações do epitélio pigmentar, e não se manifesta com edema retiniano difuso em paciente diabético jovem. O glaucoma secundário ao diabetes seria uma complicação da RDP (glaucoma neovascular), que está excluída pela ausência de neovasos.

Guarde a fronteira entre RDNP com edema macular e RDP: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de neovasos define a forma proliferativa; a presença de edema e exsudatos duros na mácula, sem neovasos, define o edema macular diabético.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa da mácula associada ao envelhecimento, geralmente após os 60 anos, com drusas, alterações do epitélio pigmentar e, na forma neovascular, neovascularização coroidal. O paciente tem 58 anos e diabetes mal controlada, e o quadro é de edema retiniano com exsudatos duros — achados típicos de retinopatia diabética, não de DMRI. A DMRI não cursa com edema retiniano difuso associado a exsudatos duros em paciente diabético.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A retinopatia diabética proliferativa (RDP) é definida pela presença de neovascularização no disco óptico ou na retina, podendo cursar com hemorragia vítrea. O enunciado afirma expressamente que "não há evidências de neovasos retinianos", o que exclui a RDP. O quadro descrito — edema retiniano e exsudatos duros sem neovasos — é de retinopatia diabética não proliferativa com edema macular, não da forma proliferativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O glaucoma secundário ao diabetes, na forma de glaucoma neovascular, é uma complicação da retinopatia diabética proliferativa, decorrente da neovascularização do ângulo da câmara anterior. Como não há neovasos retinianos, essa complicação está excluída. Além disso, o quadro clínico descrito — visão embaçada com edema retiniano e exsudatos duros — não é compatível com glaucoma, que se manifesta com dor ocular, hiperemia e, nos casos crônicos, perda de campo visual.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O edema macular diabético (EMD) é a complicação da retinopatia diabética caracterizada pelo acúmulo de líquido na mácula, decorrente do aumento da permeabilidade vascular dos capilares retinianos. Os achados de edema retiniano e exsudatos duros no fundo de olho, em paciente diabético com queixa de visão embaçada progressiva, são a apresentação clássica do EMD. A ausência de neovasos confirma que se trata da forma não proliferativa, na qual o EMD é a principal causa de perda visual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A retinopatia hipertensiva é causada pela hipertensão arterial sistêmica e se manifesta com estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, manchas algodonosas e, nos casos graves, edema de papila. Embora o paciente tenha hipertensão, os achados descritos — edema retiniano e exsudatos duros — são mais característicos da retinopatia diabética, especialmente porque o paciente tem diabetes mal controlada, que é o principal fator de risco para o desenvolvimento de retinopatia diabética e edema macular. A retinopatia hipertensiva isolada não explica o quadro clínico apresentado.

Gabarito: letra D — edema macular diabético, complicação da retinopatia diabética não proliferativa, confirmada pela presença de edema retiniano e exsudatos duros na ausência de neovascularização.