Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Retinopatia diabética: primeiro sinal fundoscópico

Gabarito: letra C. O primeiro sinal fundoscópico da retinopatia diabética é o microaneurisma, que aparece já na fase não proliferativa leve, antes de hemorragias e exsudatos. A classificação da retinopatia diabética, baseada nos estudos ETDRS e WESDR, define que a retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve apresenta "apenas microaneurismas" ao exame de fundo de olho — é essa a literalidade que a alternativa correta espelha.

A retinopatia diabética é uma complicação microvascular crônica do diabetes mellitus, resultante de hiperglicemia prolongada que lesa os capilares retinianos. A patogênese envolve múltiplos mecanismos, como a via do poliol (aldose redutase), a glicação avançada de proteínas, o estresse oxidativo e o aumento da viscosidade sanguínea, que levam a dano endotelial, espessamento da membrana basal e perda dos pericitos. Essas alterações estruturais enfraquecem a parede capilar, favorecendo a formação de microaneurismas — pequenas dilatações saculares dos capilares — que são a manifestação mais precoce e característica da doença.

A classificação da retinopatia diabética evoluiu ao longo do tempo, sendo atualmente padronizada pela "Escala de Gravidade da Doença Retinopatia Diabética", baseada nos resultados do Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) e do Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR). Essa escala divide a retinopatia em níveis progressivos de gravidade, cada um com alterações fundoscópicas específicas:

Perceba a sequência natural: os microaneurismas surgem primeiro, isolados; depois vêm as hemorragias retinianas (que são microaneurismas rompidos ou extravasamentos), os exsudatos duros (depósitos lipídicos) e os exsudatos algodonosos (infartos da camada de fibras nervosas). Os exsudatos algodonosos, embora sejam lesões brancas e macias características, aparecem em fases mais avançadas, frequentemente associados à isquemia retiniana. A vasculite, por sua vez, não faz parte da patogênese da retinopatia diabética — o processo é microvascular e degenerativo, não inflamatório.

A pegadinha clássica desta questão é confundir a ordem de aparecimento dos achados. O candidato que memoriza os sinais da retinopatia diabética sem fixar a sequência pode marcar hemorragias ou exsudatos, que são mais "chamativos" na fundoscopia. Mas a banca pergunta especificamente pelo primeiro sinal, e a resposta está na classificação: na RDNP leve, o único achado é o microaneurisma. Guarde essa progressão — microaneurisma → hemorragias → exsudatos duros → exsudatos algodonosos → neovascularização — pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os exsudatos algodonosos são lesões brancas e macias, causadas por oclusão de pequenos vasos com infarto da camada de fibras nervosas (axônios isquêmicos edemaciados). Embora sejam um achado importante da retinopatia diabética, aparecem em fases mais avançadas, associados à isquemia retiniana — não são o primeiro sinal fundoscópico. A alternativa troca a ordem cronológica dos achados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As micro-hemorragias retinianas são consequência da fragilidade capilar e surgem após os microaneurismas, na progressão da RDNP. Elas representam extravasamento de sangue a partir de capilares já lesados, sendo um sinal de gravidade maior. Na escala de gravidade, as hemorragias intra-retinianas aparecem como critério para RDNP grave, não como primeiro sinal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O microaneurisma é a primeira alteração fundoscópica da retinopatia diabética, presente já na RDNP leve. A classificação baseada no ETDRS/WESDR estabelece que a RDNP leve apresenta "apenas microaneurismas" ao exame de fundo de olho. São pequenas dilatações saculares dos capilares retinianos, decorrentes do enfraquecimento da parede vascular pela perda de pericitos e dano endotelial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os exsudatos duros são depósitos lipídicos retinianos, resultantes do extravasamento de lipoproteínas através de capilares lesados. Aparecem em fases mais avançadas da retinopatia, frequentemente associados ao edema macular clinicamente significativo (EMCS), quando há exsudato duro a menos de 500 μm do centro da mácula. Não são o primeiro sinal fundoscópico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vasculite é um processo inflamatório da parede vascular, característico de doenças autoimunes e vasculites sistêmicas, não da retinopatia diabética. A patogênese da retinopatia diabética é degenerativa e microvascular, sem componente inflamatório primário. A alternativa confunde o mecanismo fisiopatológico da doença.

A regra de ouro para a prova: na retinopatia diabética, a sequência fundoscópica começa com microaneurismas (RDNP leve), evolui para hemorragias e exsudatos (RDNP moderada a grave) e culmina em neovascularização (RDP). Quando a questão perguntar pelo primeiro sinal, a resposta é sempre microaneurisma.

Gabarito: letra C