Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Doença de Whipple: manifestações oculares e diagnóstico

Gabarito: letra C. O paciente apresenta o quadro clássico da doença de Whipple — artralgia, diarreia, perda de desempenho no trabalho (sugerindo má absorção e comprometimento sistêmico) — associado a panuveíte bilateral, vitreíte e vasculite retiniana. O teste que confirma o diagnóstico é a biópsia duodenal, que demonstra os macrófagos PAS-positivos característicos da doença. As demais alternativas apontam para diagnósticos diferenciais de uveíte (doença de Lyme, sarcoidose, doença de Behçet e coroidopatia em pássaro-shot), mas nenhuma delas é específica para a doença de Whipple.

A doença de Whipple é uma infecção sistêmica crônica causada pela bactéria Tropheryma whipplei. Ela acomete tipicamente homens brancos de meia-idade e se manifesta com um espectro clínico amplo: sintomas gastrointestinais (diarreia, dor abdominal, perda de peso), artralgias, febre, linfadenopatia e, em uma minoria dos casos, envolvimento do sistema nervoso central e ocular. As manifestações oculares mais comuns são uveíte (frequentemente panuveíte), vitreíte, vasculite retiniana e, como no caso do paciente, nistagmo — que pode ser um sinal de comprometimento do sistema nervoso central, uma complicação grave e potencialmente irreversível da doença.

O diagnóstico da doença de Whipple é um desafio clínico. A suspeita surge diante de um quadro sistêmico compatível, mas a confirmação exige a demonstração do agente etiológico. O padrão-ouro é a biópsia duodenal, que revela infiltração da lâmina própria por macrófagos espumosos com material intracitoplasmático positivo para a coloração de PAS (ácido periódico de Schiff). A positividade do PAS, embora altamente sugestiva, não é totalmente específica — pode ocorrer em outras condições, como infecção por Mycobacterium avium complex em pacientes imunossuprimidos. Por isso, a confirmação definitiva é feita por técnicas de biologia molecular, como a PCR (reação em cadeia da polimerase) para o DNA de Tropheryma whipplei, ou por imunohistoquímica. Na prática, a biópsia duodenal com PAS positivo e PCR positivo é o padrão diagnóstico.

A importância de reconhecer a doença de Whipple como causa de uveíte reside no fato de que, sem tratamento, ela é progressiva e pode levar a sequelas neurológicas e oculares permanentes. O tratamento é feito com antibióticos de longa duração (inicialmente ceftriaxona ou meropenem, seguidos de sulfametoxazol-trimetoprima por um ano ou mais), e o diagnóstico precoce é essencial para um bom prognóstico. O oftalmologista, ao se deparar com uma uveíte bilateral com vitreíte e vasculite em um paciente com sintomas sistêmicos, deve incluir a doença de Whipple no diagnóstico diferencial e solicitar a investigação adequada.

A questão explora exatamente esse raciocínio: diante de uma uveíte com características específicas e sintomas sistêmicos, o candidato deve identificar qual exame confirma a doença de Whipple. A pegadinha está em associar a uveíte a outras doenças mais comuns que também cursam com panuveíte e vasculite retiniana, como a sarcoidose (que se investiga com a enzima conversora de angiotensina), a doença de Behçet (associada ao HLA-B51) e a coroidopatia em pássaro-shot (associada ao HLA-A29). A doença de Lyme, por sua vez, é uma causa infecciosa de uveíte, mas o quadro sistêmico do paciente — diarreia, artralgia e baixo desempenho — aponta fortemente para a doença de Whipple. O critério decisivo é a especificidade do exame para a doença de Whipple: a biópsia duodenal é o único teste que confirma diretamente a infecção por Tropheryma whipplei.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste sorológico para doença de Lyme (causada pela Borrelia burgdorferi) é um exame para uma doença infecciosa transmitida por carrapatos, que pode causar uveíte, mas o quadro clínico do paciente — diarreia crônica, artralgia e baixo desempenho — é muito mais sugestivo de doença de Whipple. A doença de Lyme geralmente se apresenta com eritema migratório, febre e sintomas neurológicos, e a diarreia não é uma manifestação proeminente. O teste sorológico não é específico para a doença de Whipple e não seria o exame de escolha diante desse quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A enzima conversora de angiotensina (ECA) é um marcador utilizado no diagnóstico e acompanhamento da sarcoidose, uma doença granulomatosa sistêmica que pode causar uveíte (frequentemente anterior, mas também panuveíte) e vasculite retiniana. No entanto, a sarcoidose não explica a diarreia crônica e a artralgia do paciente, que são manifestações típicas da doença de Whipple. A ECA é um exame inespecífico e não confirma o diagnóstico de doença de Whipple.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia duodenal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença de Whipple. Ela demonstra a presença de macrófagos PAS-positivos na lâmina própria do duodeno, característicos da infecção por Tropheryma whipplei. No contexto clínico apresentado — homem branco de meia-idade com artralgia, diarreia, baixo desempenho e uveíte bilateral com vitreíte e vasculite — a biópsia duodenal é o teste que confirma a suspeita diagnóstica. A confirmação pode ser reforçada por PCR do tecido duodenal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O HLA-B51 é um marcador genético fortemente associado à doença de Behçet, uma vasculite sistêmica que causa uveíte (frequentemente panuveíte com hipópio) e vasculite retiniana. No entanto, a doença de Behçet não cursa com diarreia crônica e artralgia como manifestações principais, e o diagnóstico é clínico, baseado em critérios como úlceras orais e genitais recorrentes. O HLA-B51 é um exame de apoio, mas não é específico para a doença de Whipple.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O HLA-A29 é um marcador genético associado à coroidopatia em pássaro-shot (birdshot chorioretinopathy), uma uveíte posterior crônica bilateral que se manifesta com vitreíte e lesões hipopigmentadas na coroide. No entanto, essa doença não apresenta manifestações sistêmicas como diarreia e artralgia, e o HLA-A29 não é um exame para o diagnóstico da doença de Whipple.

Gabarito: letra C — a biópsia duodenal é o teste que confirma o diagnóstico de doença de Whipple, diante do quadro clínico de uveíte bilateral, vitreíte, vasculite retiniana, artralgia, diarreia e baixo desempenho.