Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Uveíte granulomatosa: sarcoidose como diagnóstico sindrômico

Gabarito: letra B. O quadro descrito — uveíte anterior granulomatosa com precipitados ceráticos em "gordura de carneiro", sinequias, nódulos conjuntivais, ECA elevada, aumento da glândula lacrimal, linfadenopatia hilar e hepatoesplenomegalia — é a apresentação clássica da sarcoidose, doença granulomatosa multissistêmica que acomete os olhos em 20% a 50% dos casos. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e a associação de uveíte granulomatosa com adenopatia hilar e ECA elevada fecha o quadro.

A sarcoidose é uma doença inflamatória granulomatosa de causa desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em múltiplos órgãos. No olho, manifesta-se tipicamente como uveíte anterior granulomatosa, com precipitados ceráticos grandes e gordurosos ("mutton-fat"), nódulos irianos e de Koeppe/Busacca, e pode cursar com sinequias posteriores. A doença sistêmica frequentemente envolve pulmões (linfadenopatia hilar bilateral), pele (eritema nodoso, lúpus pérnio), glândulas salivares e lacrimais (aumento indolor), fígado e baço (hepatoesplenomegalia). Laboratorialmente, a enzima conversora de angiotensina (ECA) está elevada em cerca de 60% dos pacientes ativos, e há anergia cutânea — o que explica o PPD não reator, mesmo em áreas endêmicas para tuberculose. A síndrome de Heerfordt (uveíte + parotidite + paralisia facial) e a síndrome de Löfgren (eritema nodoso + adenopatia hilar + artrite) são apresentações agudas reconhecidas.

O diagnóstico diferencial das uveítes granulomatosas inclui tuberculose, sífilis, hanseníase, brucelose e infecções herpéticas. A chave para diferenciar está no padrão sistêmico: a sarcoidose cursa com ECA elevada e adenopatia hilar bilateral, enquanto a tuberculose teria PPD reator e radiografia de tórax com cavitações ou infiltrado apical; a sífilis apresenta VDRL positivo e manifestações cutâneas características; a hanseníase cursa com espessamento neural e lesões cutâneas hipocrômicas; a brucelose tem história de contato com animais e febre ondulante; o herpes simples costuma cursar com ceratite dendrítica e uveíte menos granulomatosa.

A banca explora exatamente essa sobreposição de sinais: o PPD não reator e a ECA elevada são os dois dados que mais fortemente apontam para sarcoidose, pois a anergia cutânea é uma marca da doença e a ECA elevada é um marcador de atividade granulomatosa. A linfadenopatia hilar bilateral é o achado radiológico mais característico, presente em 80% a 90% dos casos. A hepatoesplenomegalia e o aumento da glândula lacrimal reforçam o caráter multissistêmico. Nenhuma das outras alternativas reúne esse conjunto de manifestações.

Guarde o critério decisivo: uveíte granulomatosa + adenopatia hilar + ECA elevada + PPD não reator = sarcoidose até prova em contrário. É essa combinação que separa a sarcoidose das demais uveítes granulomatosas infecciosas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O herpes simples causa uveíte anterior, mas tipicamente não granulomatosa — cursa com ceratite dendrítica, e os precipitados ceráticos são finos ou médios, não em "gordura de carneiro". Não explica a linfadenopatia hilar, a hepatoesplenomegalia nem a ECA elevada. O PPD não reator e o aumento da glândula lacrimal também não fazem parte do quadro herpético.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sarcoidose é a única alternativa que reúne todos os elementos: uveíte anterior granulomatosa com precipitados em gordura de carneiro, sinequias, nódulos conjuntivais (granulomas), ECA elevada (marcador de atividade), aumento da glândula lacrimal (envolvimento das glândulas salivares/lacrimais), linfadenopatia hilar bilateral (achado radiológico clássico) e hepatoesplenomegalia (envolvimento multissistêmico). O PPD não reator é esperado pela anergia cutânea característica da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A brucelose é uma zoonose bacteriana que pode causar uveíte, mas o quadro é tipicamente diferente: febre ondulante, sudorese, artralgia e história de contato com animais ou derivados não pasteurizados. Não cursa com ECA elevada, adenopatia hilar bilateral nem aumento da glândula lacrimal como manifestações proeminentes. O PPD não reator não é um dado específico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sífilis pode causar uveíte granulomatosa, especialmente na fase secundária e terciária, mas o diagnóstico é confirmado por sorologia (VDRL/FTA-ABS). Não explica a ECA elevada, a linfadenopatia hilar bilateral nem o aumento da glândula lacrimal. A hepatoesplenomegalia pode ocorrer na sífilis congênita ou secundária, mas o conjunto de achados aponta fortemente para sarcoidose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hanseníase (lepra) pode causar uveíte, mas a forma granulomatosa é mais comum na hanseníase virchowiana, que cursa com espessamento de nervos periféricos, lesões cutâneas hipocrômicas ou eritematosas e perda de sensibilidade. Não há ECA elevada, adenopatia hilar bilateral nem aumento da glândula lacrimal como manifestações típicas. O PPD não reator não é um marcador específico.

Gabarito: letra B