Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2026

Rinossinusite aguda bacteriana: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra A. O paciente apresenta rinossinusite aguda bacteriana (RSA) — sintomas persistentes há 12 dias, com piora após melhora inicial (duplo agravamento), febre de 38,5 °C, dor facial bilateral e secreção purulenta em meato médio — e, segundo as diretrizes internacionais (EPOS 2020 e IDSA), a conduta inicial adequada é antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato por 5 a 10 dias, associando adjuvantes como irrigação salina e corticosteroide intranasal. A alternativa A é a única que combina o antibiótico de primeira linha com a duração e os adjuvantes corretos.

A rinossinusite aguda é a inflamação da mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal, com duração de até 12 semanas. A grande maioria dos casos é de etiologia viral, autolimitada, e não requer antibiótico. No entanto, uma minoria evolui para infecção bacteriana secundária, e é fundamental reconhecer os critérios que indicam essa transição, pois o uso racional de antibióticos é um dos pilares da conduta.

Os critérios clínicos que sugerem rinossinusite bacteriana aguda incluem: (1) persistência dos sintomas por mais de 10 dias sem melhora; (2) sintomas graves (febre ≥ 39 °C, dor facial intensa) por pelo menos 3-4 dias consecutivos; (3) duplo agravamento (worsening) — piora dos sintomas após uma fase inicial de melhora, como ocorreu com o paciente do caso (melhora no 7º dia e piora nas últimas 48 horas). A presença de secreção purulenta, dor facial e febre reforça a suspeita, mas o critério temporal é o mais decisivo.

No caso apresentado, o paciente tem sintomas há 12 dias, com duplo agravamento — isso configura critério de persistência e de worsening, indicando fortemente etiologia bacteriana. A febre de 38,5 °C, embora não atinja o limiar de 39 °C, associada à piora após melhora, é suficiente para indicar antibiótico. Além disso, o exame físico mostra secreção purulenta em meato médio, o que corrobora o diagnóstico.

A diretriz da EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) 2020 e a da IDSA (Infectious Diseases Society of America) recomendam, para rinossinusite bacteriana aguda em adultos imunocompetentes, o uso de amoxicilina-clavulanato como primeira escolha, na dose de 875/125 mg a cada 12 horas ou 500/125 mg a cada 8 horas, por 5 a 10 dias (a IDSA sugere 5-7 dias em casos não complicados; a EPOS sugere 5-10 dias). A associação com irrigação salina nasal e corticosteroide intranasal é recomendada como adjuvante para alívio sintomático e redução da inflamação.

A alternativa A está correta porque: (1) o antibiótico escolhido é o de primeira linha (amoxicilina-clavulanato), (2) a duração de 7 a 10 dias está dentro do recomendado, (3) os adjuvantes (irrigação salina e corticosteroide intranasal) são apropriados. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o caso como viral (alternativa C) ou de adiar o antibiótico, mas o duplo agravamento e a duração >10 dias são critérios claros de bacteriana. Outra pegadinha é a escolha de antibióticos inadequados (azitromicina) ou a realização de exames de imagem desnecessários (TC) antes da antibioticoterapia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque reflete a conduta recomendada pelas diretrizes internacionais (EPOS 2020, IDSA 2012) para rinossinusite bacteriana aguda: iniciar amoxicilina-clavulanato (antibiótico de primeira linha, cobrindo também anaeróbios e produtores de beta-lactamase), por 7 a 10 dias (duração dentro do recomendado), associando irrigação salina e corticosteroide intranasal como adjuvantes para alívio sintomático e redução do edema da mucosa. O caso preenche critérios de bacteriana (persistência >10 dias, duplo agravamento, secreção purulenta), portanto a antibioticoterapia está indicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque a azitromicina não é a primeira escolha para rinossinusite bacteriana aguda — a alta resistência de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae aos macrolídeos limita sua utilidade. Além disso, o uso de prednisona oral (corticosteroide sistêmico) não é recomendado como adjuvante de rotina; o corticosteroide intranasal é o preferido. A duração de 3 dias de azitromicina é insuficiente para erradicar a infecção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque o quadro não é compatível com rinossinusite viral: os sintomas persistem há 12 dias (critério de persistência >10 dias) e há duplo agravamento (piora após melhora no 7º dia), que são critérios clássicos de infecção bacteriana. Manter apenas tratamento sintomático e reavaliar após 7 dias atrasaria a antibioticoterapia adequada, aumentando o risco de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque a tomografia computadorizada (TC) não é indicada de rotina no diagnóstico de rinossinusite aguda não complicada. A TC não distingue etiologia viral de bacteriana e só é recomendada em casos de suspeita de complicações (orbitárias, intracranianas) ou quando o diagnóstico diferencial é incerto. No caso, o diagnóstico é clínico e a TC seria um exame desnecessário, atrasando o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque o corticosteroide sistêmico isolado não é tratamento para rinossinusite bacteriana — ele não tem ação antibacteriana e pode mascarar sintomas. Além disso, reservar antibiótico apenas para febre >39 °C é um critério equivocado: a febre de 38,5 °C associada a outros critérios (persistência, duplo agravamento) já indica antibioticoterapia. O corticosteroide sistêmico não é recomendado como monoterapia.

Gabarito: letra A