Enxaqueca com aura persistente sem infarto: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra E. O quadro — cefaleia pulsátil hemicraniana com aura visual e sensitiva típica, seguida de sintomas visuais e de linguagem que persistem por mais de 5 dias, sem déficit motor — é compatível com enxaqueca com aura persistente sem infarto, e a conduta imediata é solicitar ressonância magnética com angiorressonância e evitar triptanos até excluir evento vascular (critérios da ICHD-3 e recomendações de neuroimagem em cefaleia com sinais focais).
A enxaqueca é uma cefaleia primária recorrente, caracterizada por crises de dor pulsátil, geralmente unilateral, de intensidade moderada a forte, associada a náuseas, fotofobia e fonofobia. Em cerca de 20% dos casos, as crises são precedidas por uma aura: sintomas neurológicos focais totalmente reversíveis que se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 minutos, duram menos de 60 minutos e precedem a cefaleia em até 1 hora. A aura típica inclui sintomas visuais (pontos luminosos, escotomas, zigue-zagues), sensitivos (parestesias) e de linguagem (disfasia). Quando a aura inclui fraqueza motora, a migrânea é classificada como hemiplégica.
O caso descrito apresenta uma evolução atípica: a aura, que normalmente dura menos de 60 minutos, persiste por mais de 5 dias. A ICHD-3 define duas complicações da migrânea relacionadas à persistência da aura:
Aura persistente sem infarto: sintomas de aura que persistem por mais de 7 dias, sem evidência de infarto cerebral na neuroimagem.
Infarto migranoso: um ou mais sintomas de aura associados a lesão isquêmica cerebral na neuroimagem, em território compatível.
A distinção entre essas duas entidades é crucial e depende da neuroimagem. Por isso, a conduta imediata diante de uma aura prolongada é solicitar ressonância magnética com angiorressonância para excluir um evento vascular (infarto, dissecção, trombose venosa). O uso de triptanos, vasoconstritores, deve ser evitado até que se exclua uma causa vascular, pois poderia agravar uma isquemia em evolução.
A banca explora a confusão entre as complicações da migrânea e outras entidades, como a enxaqueca hemiplégica (que exige fraqueza motora) e a epilepsia (que tem semiologia diferente). O ponto-chave é a persistência dos sintomas por mais de 7 dias e a ausência de déficit motor, que direcionam para a aura persistente sem infarto, e não para as outras alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A epilepsia parcial com generalização secundária caracteriza-se por crises convulsivas, com ou sem aura sensitiva, mas a duração dos sintomas é de segundos a minutos, não dias. Além disso, a cefaleia pós-ictal não é o sintoma predominante, e a conduta imediata não seria apenas eletroencefalograma e anticonvulsivante, mas sim a investigação de uma possível causa estrutural. O quadro descrito é claramente migranoso, não epiléptico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O infarto migranoso é uma complicação rara da migrânea com aura, em que há evidência de infarto cerebral na neuroimagem. A conduta não é iniciar antiagregação plaquetária e manter triptanos, pois isso poderia ser prejudicial. A alternativa erra ao afirmar o diagnóstico de infarto sem confirmação por imagem e ao indicar triptanos, que são contraindicados na suspeita de evento vascular.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A enxaqueca hemiplégica familiar é uma forma rara de migrânea com aura, caracterizada por fraqueza motora (hemiparesia ou hemiplegia) durante a aura, associada a mutações genéticas (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A). O caso descrito não apresenta déficit motor, apenas sintomas visuais e de linguagem, o que exclui essa hipótese. A conduta de triagem genética e profilaxia com bloqueador de canal de cálcio não se aplica ao quadro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A aura típica prolongada é definida pela ICHD-3 como aura com duração superior a 60 minutos, mas inferior a 7 dias. No caso, os sintomas persistem há mais de 5 dias, o que já se enquadra como aura persistente (mais de 7 dias) ou infarto migranoso, dependendo da neuroimagem. A conduta de manter tratamento habitual e retorno ambulatorial é inadequada, pois há necessidade de investigação imediata para excluir evento vascular.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta reconhece a enxaqueca com aura persistente sem infarto como hipótese mais provável, dado que os sintomas de aura persistem por mais de 5 dias (embora o critério formal seja >7 dias, a investigação deve ser iniciada antes), e indica a conduta adequada: solicitar ressonância magnética com angiorressonância para excluir infarto cerebral e outras causas vasculares, e evitar o uso de triptanos até que se confirme a ausência de evento vascular. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes para complicações da migrânea.
Gabarito: letra E