Mulher de 63 anos foi investigada por osteopenia e níveis séricos de cálcio no limite superior da normalidade. Apresentava deficiência de vitamina D, tratada com suplementação adequada e ajuste dietético. Após normalização da vitamina D e manutenção da ingestão adequada de cálcio, observou-se persistência da elevação do paratormônio (PTH).Com base no quadro descrito, o(s) exame(s) fundamental(is) para esclarecer o diagnóstico e a conduta mais apropriada são:
Adosagem de cálcio urinário de 24 horas e ultrassonografia cervical, com indicação cirúrgica se confirmado hiperparatireoidismo primário;
Bdosagem de fósforo sérico e de cálcio ionizado, mantendo apenas acompanhamento clínico anual;
Cdosagem de PTH após restrição de cálcio e vitamina D, adiando a investigação até nova elevação confirmada;
Dcintilografia óssea e tomografia cervical, com tratamento medicamentoso à base de calcitonina;
Edensitometria óssea de coluna lombar, fêmur e braço esquerdo, com reposição de cálcio oral contínua e acompanhamento clínico anual.
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GabaritoA — dosagem de cálcio urinário de 24 horas e ultrassonografia cervical, com indicação cirúrgica se confirmado hiperparatireoidismo primário;
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Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. O caso descreve uma paciente com osteopenia, cálcio sérico no limite superior da normalidade e PTH elevado que persiste após a correção da deficiência de vitamina D — o que configura a apresentação clássica do hiperparatireoidismo primário (HPTP). O diagnóstico é confirmado pela dosagem de cálcio urinário de 24 horas (para avaliar hipercalciúria e excluir hipercalcemia hipocalciúrica familiar) e pela ultrassonografia cervical (para localizar o adenoma de paratireoide), com indicação cirúrgica se confirmado o diagnóstico.
O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. Caracteriza-se pela produção excessiva de PTH por uma ou mais glândulas paratireoides anormais — em cerca de 85% dos casos, um adenoma solitário; em 15%, hiperplasia de múltiplas glândulas; raramente, carcinoma. O diagnóstico é relativamente simples quando há hipercalcemia associada à elevação franca do PTH. Contudo, um ponto crucial é que, em um paciente com função paratireoidiana normal, a hipercalcemia deveria suprimir a secreção de PTH. Portanto, um nível de PTH dentro da faixa normal, no contexto de hipercalcemia, já é considerado inapropriadamente alto e sugere HPTP subjacente.
A deficiência concomitante de vitamina D é um confundidor clássico: ela predispõe à hipocalcemia e pode mascarar a hipercalcemia em pacientes com HPTP. Nesses casos, a hipercalcemia pode se tornar evidente somente após a reposição de vitamina D — exatamente o que ocorreu com a paciente do enunciado. Após a normalização da vitamina D e a manutenção da ingestão adequada de cálcio, a persistência da elevação do PTH (com cálcio no limite superior) aponta para o diagnóstico de HPTP, e não para hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D.
Outras características bioquímicas típicas do HPTP incluem hipofosfatemia, aumento dos níveis de 1,25(OH)2D e de cloreto, e redução do bicarbonato sérico. A dosagem de cálcio urinário de 24 horas é fundamental para distinguir o HPTP da hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF): no HPTP, a calciúria costuma estar normal ou elevada; na HHF, está baixa (clearance de cálcio/creatinina < 0,01). A ultrassonografia cervical é o exame de imagem inicial para localizar o adenoma, guiando a paratireoidectomia — o tratamento definitivo do HPTP sintomático ou com complicações.
A pegadinha central desta questão é a persistência do PTH elevado após a correção da vitamina D. O candidato pode pensar em hiperparatireoidismo secundário (por deficiência de vitamina D), mas a normalização da vitamina D sem queda do PTH, com cálcio no limite superior, inverte o raciocínio para HPTP. Guarde a sequência: deficiência de vitamina D → PTH elevado (secundário) → reposição de vitamina D → se PTH permanece elevado com cálcio normal-alto → pensar em HPTP primário.
1Deficiência de vitamina D
2PTH elevado (secundário)
3Reposição de vitamina D
4PTH persiste elevado + cálcio normal-alto
5Hiperparatireoidismo primário
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dosagem de cálcio urinário de 24 horas é essencial para diferenciar o HPTP da hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF), condição benigna que cursa com PTH elevado e cálcio alto, mas com calciúria baixa. A ultrassonografia cervical é o exame de imagem inicial para localizar o adenoma de paratireoide. Confirmado o HPTP, a paratireoidectomia é o tratamento de escolha, especialmente em paciente com osteopenia (complicação óssea), como no caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A dosagem de fósforo sérico e cálcio ionizado pode auxiliar na caracterização, mas não é suficiente para esclarecer o diagnóstico. A conduta de "apenas acompanhamento clínico anual" é inadequada para uma paciente com osteopenia e provável HPTP, que tem indicação cirúrgica. O erro está em subestimar a necessidade de investigação da causa da elevação do PTH e da indicação cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A restrição de cálcio e vitamina D é contraindicada e perigosa: pode agravar a osteopenia e estimular ainda mais o PTH. A investigação não deve ser adiada — a persistência do PTH elevado após correção da vitamina D já é indicação de investigação imediata para HPTP. A conduta proposta é protelatória e não esclarece o diagnóstico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia óssea não tem papel no diagnóstico do HPTP — é usada para avaliar metástases ósseas ou doença óssea metabólica, não para localizar adenoma de paratireoide. A tomografia cervical não é o exame de imagem inicial (a ultrassonografia é preferida). O tratamento com calcitonina é inadequado: é um hipocalcemiante leve, usado apenas em emergências de hipercalcemia grave, com efeito transitório (taquifilaxia), e não trata a causa do HPTP.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A densitometria óssea é útil para avaliar a osteopenia, mas não esclarece o diagnóstico da elevação do PTH. A reposição de cálcio oral contínua, sem investigar a causa, é conduta inadequada — em paciente com HPTP, a suplementação de cálcio pode piorar a hipercalcemia. O acompanhamento clínico anual sem diagnóstico definitivo não é apropriado quando há indicação de investigação cirúrgica.
Gabarito: letra A — a dosagem de cálcio urinário de 24 horas e a ultrassonografia cervical são os exames fundamentais para confirmar o hiperparatireoidismo primário e indicar a paratireoidectomia.