Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2026

Profilaxia primária de tromboembolismo venoso em paciente oncológico ambulatorial

Gabarito: letra D. Em paciente ambulatorial com câncer de pâncreas metastático em quimioterapia, a profilaxia primária de tromboembolismo venoso (TEV) é indicada com anticoagulante oral de ação direta (DOAC), especificamente apixabana 2,5 mg VO 12/12h por 180 dias, conforme recomendações de diretrizes internacionais (ASCO, NCCN). A alternativa D é a única que combina a droga, a dose, a duração e as orientações corretas para esse cenário.

O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente e grave no paciente oncológico, especialmente em tumores de pâncreas, que estão entre os de maior risco trombogênico. A profilaxia primária em pacientes ambulatoriais com câncer em quimioterapia é um tema relativamente recente e mudou com a chegada dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs). Antes, a recomendação era apenas para pacientes hospitalizados ou em situações de alto risco cirúrgico. Estudos como o AVERT (apixabana) e o CASSINI (rivaroxabana) avaliaram a profilaxia primária com DOACs em pacientes oncológicos ambulatoriais com risco intermediário-alto de TEV, demonstrando redução de eventos trombóticos, embora com aumento do risco de sangramento. A partir desses estudos, diretrizes como as da ASCO (American Society of Clinical Oncology) e do NCCN passaram a recomendar a profilaxia primária com DOACs para pacientes selecionados, como aqueles com câncer de pâncreas, que apresentam risco elevado (escore de Khorana ≥ 2).

A recomendação específica para o cenário da questão é a apixabana 2,5 mg duas vezes ao dia, por um período de 180 dias (6 meses), iniciada junto com a quimioterapia. Essa é a posologia e a duração do estudo AVERT, que embasou a recomendação. A alternativa D também acerta ao orientar sobre sinais de sangramento e a suspensão 48 horas antes de procedimentos invasivos, conduta padrão para DOACs. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de posologia: a letra A propõe apenas medidas gerais, insuficientes para profilaxia nesse contexto; a letra B sugere meias de compressão e compressão pneumática, que são medidas para prevenção de TEV em pacientes hospitalizados ou com contraindicação a anticoagulantes, não sendo a conduta de primeira linha para profilaxia primária ambulatorial; a letra C usa enoxaparina 40 mg, que é a dose profilática para pacientes hospitalizados ou de alto risco, mas não é a recomendação padrão para profilaxia primária ambulatorial de longo prazo em câncer de pâncreas; a letra E usa rivaroxabana 20 mg, que é a dose terapêutica (para tratamento de TEV), não a dose profilática (que seria 10 mg), e a orientação de suspender se TFG < 50 mL/min não é a conduta padrão para rivaroxabana.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre profilaxia e tratamento do TEV, e entre as doses de cada anticoagulante. O candidato que confunde a dose profilática da apixabana (2,5 mg) com a dose terapêutica (5 mg ou 10 mg), ou que usa a rivaroxabana na dose de tratamento (20 mg) em vez da dose profilática (10 mg), erra a questão. Além disso, é preciso lembrar que a profilaxia primária ambulatorial com DOAC é uma recomendação relativamente nova, e muitos candidatos ainda pensam apenas em medidas mecânicas ou em heparina de baixo peso molecular (HBPM) para todos os casos.

Guarde a fronteira entre profilaxia primária ambulatorial (DOAC em dose profilática, como apixabana 2,5 mg ou rivaroxabana 10 mg) e tratamento de TEV (dose terapêutica, como apixabana 10 mg por 7 dias e depois 5 mg, ou rivaroxabana 15 mg 12/12h por 21 dias e depois 20 mg). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas medidas gerais (hidratação, deambulação, elevação de membros) são insuficientes para profilaxia primária de TEV em paciente oncológico ambulatorial de alto risco, como o câncer de pâncreas metastático em quimioterapia. Essas medidas são complementares, mas não substituem a anticoagulação profilática, que é a conduta recomendada pelas diretrizes (ASCO, NCCN) para esse perfil de paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Meias de compressão elástica graduada e compressão pneumática intermitente são medidas mecânicas indicadas principalmente para pacientes hospitalizados, imobilizados ou com contraindicação a anticoagulantes. Não são a conduta de primeira linha para profilaxia primária ambulatorial em paciente oncológico de alto risco, onde a anticoagulação farmacológica é a recomendação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A enoxaparina 40 mg SC 1x/dia é a dose profilática de HBPM, mas a recomendação atual para profilaxia primária ambulatorial em câncer de pâncreas em quimioterapia é o uso de DOAC (apixabana ou rivaroxabana), conforme estudos AVERT e CASSINI. A HBPM é mais usada em profilaxia de TEV em pacientes hospitalizados ou no perioperatório, não como profilaxia primária ambulatorial de longo prazo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apixabana 2,5 mg VO 12/12h por 180 dias é exatamente a posologia e a duração do estudo AVERT, que demonstrou redução de TEV em pacientes oncológicos ambulatoriais de alto risco (incluindo câncer de pâncreas) em quimioterapia. A orientação sobre sinais de sangramento e a suspensão 48 horas antes de procedimentos invasivos são condutas corretas para DOACs. Esta é a recomendação das diretrizes (ASCO, NCCN) para profilaxia primária de TEV nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A rivaroxabana 20 mg 1x/dia é a dose terapêutica para tratamento de TEV, não a dose profilática. A dose profilática de rivaroxabana é 10 mg 1x/dia. Além disso, a orientação de suspender se TFG < 50 mL/min não é a conduta padrão para rivaroxabana (que pode ser usada com cautela em TFG ≥ 15 mL/min, com ajuste). A alternativa confunde profilaxia com tratamento e usa a dose errada.

Gabarito: letra D