Questão de Psiquiatria — Emergências Psiquiátricas — FGV 2026
PsiquiatriaEmergências Psiquiátricas
- Código
- fg133508
- Banca
- FGV
- Órgão
- TJ-RJ
- Ano
- 2026
- Nível
- Superior
- Cargo
- Analista Judiciário - Assistencial - Médico
Mulher de 32 anos, com diagnóstico prévio de transtorno bipolar tipo I em uso irregular de lítio e olanzapina, é trazida ao pronto-socorro por familiares devido a quadro de mutismo, imobilidade e recusa alimentar há quatro dias. Familiares relatam que, duas semanas antes, a paciente apresentou episódio de exaltação do humor, aceleração do pensamento, diminuição da necessidade de sono e gastos excessivos, tendo sido aumentada a dose de olanzapina de 10 mg para 20 mg ao dia pelo psiquiatra assistente. Há quatro dias, apresentou piora súbita com surgimento de imobilidade progressiva, permanecendo sentada na mesma posição por horas, recusando-se a falar, comer ou beber. Não apresentou febre ou alterações autonômicas significativas. Negam uso de outras medicações além do lítio e olanzapina. Ao exame físico: paciente vigil, tem olhar fixo sem acompanhamento visual, não responde a comandos verbais, mantém postura sentada com braço direito elevado em posição incomum há vários minutos; pressão arterial 118 x 76 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm, frequência respiratória 16 incursões por minuto, temperatura axilar 36,8 °C. Exame neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes; quando o examinador tenta posicionar passivamente os membros da paciente, há resistência leve e constante com manutenção da posição imposta (flexibilidade cérea), ausência de movimentos espontâneos, reflexos tendinosos profundos normais e simétricos, reflexo cutâneo-plantar em flexão bilateral, ausência de rigidez em roda denteada ou tremor de repouso.Exames laboratoriais: hemograma completo normal, função renal e hepática normais, eletrólitos séricos normais incluindo cálcio e magnésio, glicemia 92 mg/dL, creatinoquinase 180 UI/L (VR: 26-192 UI/L), hormônio estimulante da tireoide normal.Tomografia computadorizada de crânio sem contraste não evidencia lesões agudas, hemorragias ou efeito de massa. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frequência cardíaca 88 bpm, intervalo QTc 410 ms, sem outras alterações.A conduta inicial apropriada para diagnóstico e tratamento dessa paciente é:
- Asuspender imediatamente olanzapina devido a síndrome neuroléptica maligna, iniciar reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica, administrar dantroleno sódico 2,5 mg por kg intravenoso seguido de doses adicionais até dose máxima de 10 mg por kg, iniciar bromocriptina 2,5 mg via oral três vezes ao dia e transferir para unidade de terapia intensiva;
- Bsolicitar punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano incluindo citologia, bioquímica, cultura e pesquisa de anticorpos anti-receptor NMDA, iniciar aciclovir 10 mg por kg intravenoso a cada oito horas empiricamente, administrar dexametasona 10 mg intravenoso a cada seis horas e programar eletroencefalograma urgente;
- Csuspender olanzapina e lítio imediatamente devido a síndrome serotoninérgica, administrar ciproheptadina 12 mg via sonda nasogástrica seguida de 2 mg a cada duas horas até melhora dos sintomas, iniciar resfriamento ativo com medidas físicas, administrar benzodiazepínicos para agitação se necessário e monitorizar em unidade de terapia intensiva;
- Dsolicitar eletroencefalograma urgente para investigação de estado de mal epiléptico não convulsivo, administrar lorazepam 2 mg intravenoso em bolus lento e observar resposta clínica em 5 a 10 minutos, repetir dose se necessário, e iniciar fenitoína 18 mg por kg intravenosa em infusão se atividade epileptiforme for confirmada no eletroencefalograma;
- Esuspender olanzapina devido à piora de catatonia induzida por antipsicótico, administrar lorazepam 1 a 2 mg intravenoso em bolus lento e avaliar resposta clínica em 5 a 10 minutos, podendo repetir segunda dose; iniciar lorazepam 2 mg via oral ou intramuscular três vezes ao dia após resposta positiva ao teste e considerar eletroconvulsoterapia se refratária ao tratamento medicamentoso.