Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2026

Hiperalgesia induzida por opioides: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra C. O quadro descrito — piora paradoxal da dor com escalada de dose de morfina, dor difusa e mal definida, hiperalgesia tátil à palpação profunda e alodinia — é a apresentação clássica da hiperalgesia induzida por opioides (HIO), condição em que o opioide, em vez de analgésico, torna-se pró-nociceptivo. A conduta apropriada é reduzir progressivamente a dose do opioide atual, associar adjuvantes (gabapentina e amitriptilina) e considerar rotação para metadona com conversão conservadora, exatamente o que a alternativa C descreve.

A hiperalgesia induzida por opioides é um fenômeno paradoxal em que o uso crônico de opioides aumenta a sensibilidade à dor, em vez de reduzi-la. Diferentemente da tolerância — em que o paciente precisa de doses maiores para obter o mesmo efeito analgésico, mas a dor permanece localizada e com características nociceptivas —, na HIO a dor se torna difusa, mal localizada, com expansão do território doloroso e surgimento de alodinia (dor a estímulos que normalmente não são dolorosos, como o toque leve) e hiperalgesia (resposta exagerada a estímulos dolorosos leves). O mecanismo envolve sensibilização central e periférica: ativação de receptores NMDA, liberação de dinorfinas pró-nociceptivas e alterações na transmissão glutamatérgica na medula espinhal.

O diagnóstico é eminentemente clínico. Neste paciente, vários sinais apontam para HIO: (1) escalada progressiva da dose de morfina de 30 mg para 240 mg a cada 12 horas em 16 semanas, sem analgesia satisfatória; (2) piora paradoxal da dor apesar dos aumentos de dose; (3) mudança do padrão doloroso — de dor localizada para dor difusa, mal definida, com irradiação para região lombar bilateral e membros inferiores; (4) hiperalgesia tátil difusa à palpação profunda e resposta exagerada a estímulos dolorosos leves nos membros inferiores (alodinia). A ausência de sinais de alarme — febre, perda ponderal, distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de flatos/fezes, alterações laboratoriais, CEA normal, radiografia sem níveis hidroaéreos — afasta complicações oncológicas ou obstrutivas como causa primária da dor.

O manejo da HIO segue princípios bem estabelecidos: redução gradual do opioide atual (tipicamente 25–30% a cada 2–3 dias, nunca redução abrupta, que pode precipitar abstinência e piora da dor), rotação de opioide (troca para outro opioide, preferencialmente metadona, com razão de conversão conservadora — geralmente 1:10 a 1:5 em relação à morfina, devido à alta variabilidade interindividual e ao risco de acúmulo), e associação de adjuvantes que atuam em mecanismos diferentes: gabapentina ou pregabalina (moduladores de canais de cálcio, eficazes na dor neuropática e na sensibilização central), antidepressivos tricíclicos como amitriptilina (inibem a recaptação de serotonina/noradrenalina e bloqueiam canais de sódio, também úteis na dor neuropática) e, em casos refratários, cetamina (antagonista NMDA, que atua diretamente no mecanismo da HIO).

A distinção central que decide esta questão é entre tolerância e hiperalgesia induzida por opioides. Na tolerância, a dor mantém suas características originais e a resposta é aumentar a dose ou rotacionar o opioide. Na HIO, a dor muda de caráter (torna-se difusa, com alodinia/hiperalgesia) e a resposta é reduzir a dose, não aumentá-la — aumentar a dose piora o quadro. A alternativa A erra exatamente ao propor aumento da dose de morfina; a alternativa B erra ao propor redução imediata de 50% (abrupta demais, risco de abstinência e crise de dor); a alternativa D erra ao manter a dose e investigar obstrução intestinal, ignorando o quadro de HIO; a alternativa E erra ao rotacionar para fentanil transdérmico com conversão padrão 1:100 (razão superestimada, risco de superdosagem) e ao usar cetamina como primeira linha, quando a abordagem inicial deve ser redução gradual + adjuvantes + rotação conservadora.

Guarde a fronteira entre tolerância e HIO: na dúvida, o caráter difuso da dor, a alodinia e a piora paradoxal com escalada de dose apontam para HIO — e é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao aumentar a dose de morfina para 300 mg a cada 12 horas. Na HIO, aumentar a dose do opioide atual é a conduta oposta à correta — agrava a sensibilização central e piora a dor. A metoclopramida trata náuseas (ausentes no paciente) e as endoscopias não têm indicação, pois não há sinais de complicação gastrointestinal (CEA normal, sem sintomas sistêmicos, radiografia sem obstrução).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao propor redução imediata de 50% da dose de morfina. A redução deve ser progressiva (25–30% a cada 2–3 dias), não abrupta — redução súbita precipita síndrome de abstinência, hiperalgesia rebote e crise dolorosa. A oxicodona é uma opção de rotação válida, mas a conversão deve ser feita a partir da dose atual, não de uma dose já reduzida arbitrariamente. A pregabalina é adjuvante adequado, mas o erro central está na redução abrupta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o manejo recomendado da HIO: redução progressiva de 25–30% a cada 2–3 dias (evita abstinência e permite reavaliar a dor), associação de gabapentina (iniciando com 300 mg à noite, com titulação gradual — dose-alvo típica de 900 mg três vezes ao dia), rotação para metadona com razão de conversão conservadora (devido à alta variabilidade e risco de acúmulo, usa-se conversão mais cautelosa que a equianalgésica padrão) e amitriptilina 25 mg à noite como adjuvante tricíclico. Todos os componentes estão corretos e alinhados com as diretrizes de manejo da dor oncológica crônica complicada por HIO.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao manter a dose atual de morfina. O paciente tem HIO, não obstrução intestinal: a radiografia mostra distribuição gasosa normal, sem dilatação de alças nem níveis hidroaéreos, e não há parada de eliminação de flatos/fezes. Manter a dose e apenas tratar constipação (efeito colateral esperado) ignora o diagnóstico central. A tomografia com contraste não é necessária sem sinais de alarme, e a sonda nasogástrica é medida para obstrução, não para HIO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao propor rotação imediata para fentanil transdérmico com razão 1:100. A conversão padrão morfina oral:fentanil transdérmico é de aproximadamente 100 mg de morfina oral para 25 mcg/h de fentanil (razão 1:1 em termos de equivalência diária, não 1:100). A dose de 100 mcg/h seria superestimada para a dose atual de 480 mg/dia de morfina (equivalência aproximada de 120 mcg/h, mas com margem de segurança deveria ser menor). Além disso, a cetamina em baixas doses é adjuvante de segunda linha para casos refratários, não primeira escolha, e a dexametasona não tem papel específico na HIO. A abordagem inicial deve ser redução gradual + adjuvantes + rotação conservadora, não rotação imediata com conversão agressiva.

Gabarito: letra C