Síndrome hemofagocítica: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra E. O paciente apresenta febre, perda de peso, sudorese noturna, pancitopenia, ferritina muito elevada, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e LDH elevado — um conjunto que preenche critérios para síndrome hemofagocítica (SHF), provavelmente secundária a uma doença linfoproliferativa subjacente. A conduta correta é confirmar o diagnóstico com dosagem de sCD25 (receptor solúvel de IL-2), teste de atividade/degranulação de células NK e aspirado/biópsia de medula óssea com pesquisa de hemofagocitose, e iniciar terapia específica com dexametasona e etoposida (protocolo HLH-2004).
A síndrome hemofagocítica (também chamada linfohistiocitose hemofagocítica — LHH) é uma condição grave caracterizada por ativação descontrolada do sistema imune, com proliferação de linfócitos T e macrófagos que passam a fagocitar células sanguíneas, levando a citopenias e inflamação sistêmica. Ela se divide em duas grandes formas: primária (hereditária), causada por mutações genéticas que afetam a citotoxicidade de células NK e linfócitos T citotóxicos (ex.: defeitos em perforina, MUNC13-4, etc.), e secundária (adquirida), desencadeada por infecções (EBV, CMV, HIV, bactérias), neoplasias (linfomas, leucemias) ou doenças autoimunes. No caso apresentado, a suspeita de doença linfoproliferativa (linfonodomegalia, esplenomegalia, sintomas B) e a sorologia de EBV com IgG positivo e IgM negativo (infecção passada, não aguda) apontam fortemente para SHF secundária a linfoma.
O diagnóstico da SHF é clínico-laboratorial e se baseia em critérios estabelecidos (HLH-2004). Os achados do paciente já preenchem vários deles: febre > 38,3°C, citopenias em duas ou mais linhagens (hemoglobina 8,8 g/dL, neutrófilos 1.300/mm³, plaquetas 82.000/mm³), ferritina > 500 ng/mL (aqui 5.200 ng/mL), triglicerídeos elevados (> 265 mg/dL, aqui 420 mg/dL) e fibrinogênio baixo (< 1,5 g/L, aqui 1,2 g/L). Para confirmar, são necessários os demais critérios: hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodo; atividade de células NK baixa ou ausente; e sCD25 elevado (≥ 2.400 U/mL). Por isso, a alternativa E está correta ao solicitar exatamente esses exames complementares.
O tratamento da SHF, especialmente nas formas secundárias graves, segue o protocolo HLH-2004, que combina dexametasona (corticoide) e etoposida (quimioterápico), com o objetivo de suprimir a hiperinflamação e eliminar as células T ativadas. Em casos secundários a linfoma, o tratamento da neoplasia de base é fundamental, mas a terapia imediata da hemofagocitose é necessária para controlar a síndrome. A alternativa E menciona exatamente essa abordagem.
A pegadinha central desta questão é reconhecer que, apesar da suspeita de doença linfoproliferativa, o quadro clínico-laboratorial é dominado pela síndrome hemofagocítica, que exige investigação e tratamento específicos antes mesmo do resultado da biópsia do linfonodo. As demais alternativas propõem investigações e terapias para outras condições (tuberculose, EBV aguda, autoimunidade, SHF hereditária) que não se encaixam nos achados apresentados.
Critério | Alternativa A (Tuberculose) | Alternativa B (EBV ativo) | Alternativa C (Autoimune) | Alternativa D (SHF hereditária) | Alternativa E (SHF secundária) |
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Hipótese diagnóstica | Infecção granulomatosa (TB) | Síndrome viral ativa por EBV | Doença autoimune (ex.: lúpus) | SHF primária (genética) | SHF secundária (a linfoma) |
Exames propostos | PCR TB, PPD, cultura, baciloscopia | PCR quantitativa EBV, sorologias | FAN, anti-DNA, complemento | Testes genéticos (função lisossomal, citotoxicidade) | sCD25, atividade/degranulação NK, mielograma/biópsia com hemofagocitose |
Tratamento | Quimioterapia antituberculosa | Antivirais + corticoide | Imunossupressão (pulsoterapia) | Quimioterapia citorredutora | Dexametasona + etoposida (HLH-2004) |
Compatibilidade com achados | Ferritina, triglicerídeos e fibrinogênio não típicos de TB | IgG+ / IgM- indica infecção passada, não ativa | Achados não típicos de colagenose; linfadenopatia sugere linfoma | SHF primária é rara em idoso; quadro sugere causa adquirida | Preenche critérios HLH-2004 (febre, citopenias, ferritina, triglicerídeos, fibrinogênio) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Sugere investigar tuberculose (granulomatose sistêmica) e iniciar quimioterapia antituberculosa. Embora a tuberculose possa causar febre, perda de peso e linfadenopatia, os achados laboratoriais são decisivos contra essa hipótese: a ferritina extremamente elevada (5.200 ng/mL), a hipertrigliceridemia e a hipofibrinogenemia são típicas de SHF, não de tuberculose. Além disso, iniciar tratamento antituberculoso empírico sem confirmação diagnóstica seria inadequado e atrasaria o tratamento da condição real.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe investigar síndrome viral ativa por EBV (PCR quantitativa) e usar antivirais e corticoide. A sorologia mostra IgG elevado e IgM negativo, indicando infecção passada por EBV, não infecção aguda ou reativação. Embora o EBV seja um gatilho comum para SHF, a abordagem correta não é tratar o vírus com antivirais (ineficazes na mononucleose), mas sim tratar a síndrome hemofagocítica resultante. A alternativa confunde a causa precipitante com o tratamento da consequência.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Sugere investigar doença autoimune (FAN, anti-DNA, complemento) e iniciar imunossupressão com pulsoterapia. Embora doenças autoimunes possam causar febre e citopenias, os achados de ferritina muito elevada, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia não são típicos de lúpus ou outras colagenoses. Além disso, a presença de linfadenopatia e esplenomegalia com suspeita de linfoma torna a hipótese autoimune menos provável. A pulsoterapia com corticoide isolada não é o tratamento padrão para SHF, que requer etoposida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Propõe investigar síndromes hemofagocíticas hereditárias com testes genéticos e iniciar quimioterapia citorredutora. A SHF hereditária (primária) geralmente se manifesta na infância, com história familiar e defeitos genéticos específicos. Em um paciente de 64 anos com suspeita de linfoma, a SHF é quase certamente secundária, não hereditária. Testes genéticos para função lisossomal e proteínas de citotoxicidade seriam apropriados em crianças ou adultos jovens com SHF recorrente, não neste contexto. Além disso, "quimioterapia citorredutora" é vago e não especifica o protocolo correto (dexametasona + etoposida).
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque propõe exatamente os exames necessários para confirmar SHF: dosagem de sCD25 (receptor solúvel de IL-2, um dos critérios diagnósticos), teste de atividade/degranulação de células NK (por citometria, como CD107a, que avalia a função citotóxica) e aspirado ou biópsia de medula óssea com pesquisa de hemofagocitose (o achado patológico clássico). Além disso, indica o tratamento correto com dexametasona e etoposida, conforme o protocolo HLH-2004. Esses passos são essenciais para confirmar o diagnóstico e iniciar a terapia específica, especialmente em um paciente com provável SHF secundária a linfoma.
Gabarito: letra E