Abscesso hepático piogênico: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. O quadro — febre alta, dor em hipocôndrio direito, leucocitose, PCR elevada e coleção hepática com septações e gás na TC, em paciente com diverticulite recente — é de abscesso hepático piogênico de origem portal, e a conduta apropriada combina antibioticoterapia empírica (ceftriaxona + metronidazol) com drenagem percutânea guiada por imagem, especialmente para abscessos > 5 cm. A alternativa A é a única que acerta tanto o diagnóstico quanto o tratamento.
O abscesso hepático piogênico é uma coleção purulenta no parênquima hepático, quase sempre secundária a uma infecção abdominal que se dissemina pelo sistema porta. No caso, a diverticulite sigmoide tratada três semanas antes é a porta de entrada clássica: bactérias intestinais (gram-negativos e anaeróbios) migram pela veia porta e formam o abscesso no lobo direito, que recebe a maior parte do fluxo portal. A tríade clínica típica é febre, dor no quadrante superior direito e hepatomegalia, acompanhada de anorexia, náuseas e mal-estar — exatamente o que o paciente apresenta. Laboratorialmente, há leucocitose com desvio, PCR muito elevada e fosfatase alcalina discretamente aumentada (padrão colestático leve, sem icterícia franca).
Na tomografia, o abscesso piogênico aparece como coleção hipodensa com realce periférico (a cápsula inflamatória), septações internas e, quando há germes produtores de gás, pequenos focos gasosos — achado que praticamente fecha o diagnóstico e afasta cistos simples ou lesões neoplásicas. A ausência de dilatação de vias biliares exclui colangite como mecanismo principal. O tratamento se divide em duas frentes complementares: antibioticoterapia empírica cobrindo enterobactérias e anaeróbios (ceftriaxona + metronidazol é o esquema clássico) e drenagem percutânea guiada por imagem, indicada para abscessos maiores que 5 cm, que não respondem apenas a antibióticos ou que apresentam risco de ruptura. Abscessos menores podem ser tratados apenas com antibióticos, mas o tamanho de 5,2 cm aqui impõe a drenagem.
A distinção que decide a questão é entre as etiologias do abscesso hepático: piogênico (bacteriano, origem portal ou biliar, tratado com antibiótico + drenagem) versus amebiano (causado por Entamoeba histolytica, tratado com metronidazol, geralmente sem drenagem, com resposta clínica avaliada antes de intervir). O abscesso amebiano costuma ser único, no lobo direito, sem gás, em pacientes com epidemiologia compatível (viagem a área endêmica, má higiene) — nenhum desses elementos está presente. A colangite, por sua vez, cursa com tríade de Charcot (febre, icterícia, dor) e dilatação de vias biliares, ausente aqui. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa a diverticulite à origem portal acerta o diagnóstico, mas pode errar a conduta se esquecer que o tamanho da lesão exige drenagem.
Guarde o par etiologia × conduta: abscesso piogênico grande (> 5 cm) = antibiótico + drenagem percutânea; abscesso amebiano = metronidazol e observação; colangite = desobstrução biliar + antibiótico. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Etiologia | Origem | Achados típicos na TC | Tratamento de escolha |
|---|
Abscesso hepático piogênico | Portal (ex.: diverticulite) ou biliar | Coleção hipodensa com realce periférico, septações e gás intralesional | Antibiótico (ceftriaxona + metronidazol) + drenagem percutânea se > 5 cm |
Abscesso hepático amebiano | Entamoeba histolytica (via porta) | Coleção única, lobo direito, sem gás, conteúdo estéril | Metronidazol; drenagem apenas se falha ou complicação |
Colangite | Obstrução biliar + infecção | Dilatação de vias biliares, sem coleção parenquimatosa | Desobstrução biliar + antibiótico |
Cisto hepático infectado | Cisto pré-existente | Lesão cística homogênea, sem gás, sem realce periférico marcante | Antibiótico + drenagem (se necessário) |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Diagnóstico correto: abscesso hepático piogênico secundário à infecção abdominal (diverticulite → via portal). Conduta correta: ceftriaxona + metronidazol (cobre gram-negativos e anaeróbios) + drenagem percutânea guiada por imagem, indicada para abscesso > 5 cm. A alternativa espelha exatamente a tríade diagnóstica e terapêutica do caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acerta a origem portal, mas erra a conduta: amoxicilina-clavulanato com monitorização clínica não é suficiente para um abscesso de 5,2 cm com septações e gás. A drenagem percutânea é obrigatória nesse tamanho; apenas monitorizar expõe o paciente a risco de sepse e ruptura. Além disso, o esquema antibiótico, embora razoável, não substitui a drenagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: cisto hepático infectado é uma hipótese, mas a TC mostra coleção com realce periférico, septações e gás — padrão de abscesso piogênico, não de cisto simples infectado (que costuma ser mais homogêneo, sem gás). A conduta com piperacilina-tazobactam e seguimento clínico também falha por não incluir drenagem, necessária para lesão > 5 cm.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra a etiologia: abscesso hepático amebiano é improvável — não há epidemiologia compatível, e a presença de gás intralesional é atípica para amebíase (que costuma ser estéril). A conduta com metronidazol e avaliação de resposta antes de intervir seria correta para amebíase, mas não se aplica ao abscesso piogênico grande, que exige drenagem precoce.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: colangite cursa com tríade de Charcot (febre, icterícia, dor) e dilatação de vias biliares — ausentes no caso (não há dilatação). A coleção hepática com gás é abscesso, não colangite. O esquema ciprofloxacino + metronidazol não é o padrão para abscesso piogênico, e a conduta não menciona drenagem, essencial aqui.
Gabarito: letra A — abscesso hepático piogênico de origem portal, com ceftriaxona + metronidazol e drenagem percutânea guiada por imagem.