Hipertensão Arterial Sistêmica: diagnóstico e tratamento inicial
Gabarito: letra D. O paciente apresenta PA de consultório média de 150 x 95 mmHg (hipertensão estágio 2), sem dano de órgão-alvo, mas com história familiar de AVC materno. A conduta correta é confirmar o diagnóstico com MAPA ou MRPA e, se confirmada hipertensão estágio 1, iniciar associação dupla de anti-hipertensivos em doses baixas, preferencialmente em comprimido único, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica definida por níveis pressóricos elevados e sustentados, que aumentam o risco de eventos cardiovasculares, renais e cerebrovasculares. O diagnóstico não se baseia em uma única medida: exige a confirmação por meio de múltiplas aferições em consultório ou por métodos complementares, como a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Esses métodos são essenciais para distinguir a hipertensão verdadeira do efeito do jaleco branco e da hipertensão mascarada, situações em que as medidas de consultório não refletem a realidade pressórica do paciente.
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 classifica a PA de consultório em: normal (< 120/80 mmHg), pré-hipertensão (120-139/80-89 mmHg), hipertensão estágio 1 (140-159/90-99 mmHg) e hipertensão estágio 2 (≥ 160/100 mmHg). No caso apresentado, a média de 150 x 95 mmHg enquadra o paciente como hipertensão estágio 1. Contudo, a diretriz recomenda que, antes de firmar o diagnóstico, seja realizada a confirmação por MAPA ou MRPA, especialmente quando há discrepância entre as medidas ou quando se deseja avaliar o padrão circadiano da PA.
A estratégia terapêutica inicial depende do estágio da hipertensão e do risco cardiovascular global. Para pacientes com hipertensão estágio 1 e risco cardiovascular baixo, a monoterapia pode ser considerada. No entanto, para a maioria dos pacientes, especialmente aqueles com risco cardiovascular aumentado ou com PA significativamente elevada, a diretriz recomenda o início com associação dupla de anti-hipertensivos em doses baixas, preferencialmente em comprimido único, para melhorar a adesão e o controle pressórico. O paciente em questão, apesar de não apresentar comorbidades, tem história familiar de AVC materno, o que pode elevar seu risco cardiovascular, justificando uma abordagem mais agressiva.
A avaliação inicial do paciente hipertenso deve incluir a estratificação de risco cardiovascular, considerando fatores como idade, sexo, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade e história familiar de doença cardiovascular precoce. Exames complementares como eletrocardiograma, função renal, glicemia e perfil lipídico são recomendados para identificar lesão de órgão-alvo e fatores de risco associados. No caso, o paciente apresenta IMC de 28,4 kg/m² (sobrepeso), LDL-colesterol de 128 mg/dL (levemente elevado) e história familiar de AVC, o que o coloca em risco cardiovascular intermediário, reforçando a necessidade de tratamento medicamentoso precoce.
A pegadinha central desta questão está na conduta inicial: muitos candidatos optariam pela monoterapia (alternativa C) por considerar o paciente de baixo risco, ou pela observação sem tratamento (alternativa E). No entanto, a diretriz atual prioriza a associação dupla em doses baixas para a maioria dos pacientes com hipertensão estágio 1, especialmente quando há fatores de risco adicionais. A alternativa D captura exatamente essa recomendação, sendo a conduta mais adequada.
Conduta | Confirmação diagnóstica | Tratamento inicial | Adequação ao caso |
|---|
A | Repetir medida após 90 min sem atividade física e 60 min sem alimentos/cafeína | Nenhum (antes de definição diagnóstica) | ❌ Incorreta — intervalos não recomendados; já houve 3 medidas adequadas |
B | Exames de rotina obrigatórios (eco, carótidas, VOP) antes de confirmar | Nenhum | ❌ Incorreta — exames não são obrigatórios na avaliação inicial |
C | MAPA ou MRPA | Monoterapia (baixo risco) | ❌ Incorreta — há fatores de risco adicionais; diretriz prefere associação dupla |
D | MAPA ou MRPA | Associação dupla em doses baixas, comprimido único | ✅ Correta — recomendação da Diretriz 2025 para estágio 1 com risco aumentado |
E | Nenhum (retorno em 3 meses) | Apenas medidas não medicamentosas | ❌ Incorreta — adiamento inadequado; há indicação de tratamento medicamentoso |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa sugere realizar nova medida da PA após 90 minutos sem atividade física e 60 minutos sem ingestão de alimentos ou cafeína antes de qualquer definição diagnóstica. Embora a preparação adequada para a medida da PA seja importante (repouso de 5 minutos, sem cafeína ou exercício físico prévio), os intervalos citados (90 e 60 minutos) não correspondem às recomendações da diretriz. Além disso, o paciente já teve três medidas com técnica adequada, e a conduta não deve se limitar a repetir a aferição, mas sim confirmar o diagnóstico com MAPA/MRPA e iniciar o tratamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe solicitar ecocardiograma transtorácico, ultrassonografia de carótidas e velocidade de onda de pulso como exames de rotina obrigatórios antes de confirmar o diagnóstico. Esses exames são úteis na avaliação de lesão de órgão-alvo em casos selecionados, mas não são obrigatórios para todos os pacientes hipertensos na avaliação inicial. A diretriz recomenda a realização de exames complementares básicos (eletrocardiograma, função renal, glicemia, perfil lipídico), mas exames de imagem cardíaca e vascular são indicados apenas em situações específicas, como suspeita de hipertensão secundária ou avaliação de risco cardiovascular mais detalhada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa sugere confirmar o diagnóstico por MAPA ou MRPA e, se confirmada hipertensão estágio 1, iniciar monoterapia anti-hipertensiva, considerando tratar-se de paciente de baixo risco cardiovascular. Embora a confirmação diagnóstica esteja correta, a indicação de monoterapia para este paciente não é a mais adequada. A diretriz recomenda a associação dupla em doses baixas para a maioria dos pacientes com hipertensão estágio 1, especialmente quando há fatores de risco adicionais, como história familiar de AVC e sobrepeso. A monoterapia é reservada para casos específicos, como pacientes de muito baixo risco ou idosos frágeis.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao recomendar a confirmação do diagnóstico por MAPA ou MRPA e, se confirmada hipertensão estágio 1, iniciar associação dupla de anti-hipertensivos em doses baixas, preferencialmente em comprimido único. Essa é a recomendação da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 para a maioria dos pacientes com hipertensão estágio 1, especialmente aqueles com risco cardiovascular aumentado. A associação dupla em doses baixas proporciona maior eficácia anti-hipertensiva com menor incidência de efeitos adversos, e o comprimido único melhora a adesão ao tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa sugere agendar retorno em três meses com orientações sobre medidas não medicamentosas exclusivamente, pois o paciente apresenta hipertensão estágio 1, que permitiria observação inicial sem tratamento medicamentoso. Essa conduta é inadequada, pois o paciente apresenta fatores de risco adicionais (história familiar de AVC, sobrepeso) que elevam seu risco cardiovascular, indicando a necessidade de tratamento medicamentoso precoce. A diretriz recomenda que, para a maioria dos pacientes com hipertensão estágio 1, o tratamento medicamentoso seja iniciado juntamente com as medidas não medicamentosas, e não adiado por três meses.
Gabarito: letra D